INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos más llamativos del caso clínico expuesto es la presencia de diferentes comorbilidades, un hecho que se repite habitualmente en personas de edad avanzada. Este paciente acumula los diagnósticos de varias enfermedades: insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad de Alzheimer leve-moderada, depresión e hiperplasia benigna de próstata. Debido a su multimorbilidad, el paciente tiene prescritos 14 medicamentos, por lo que se trata de un enfermo polimedicado. Junto a esto, su historial clínico-nutricional revela que ha sufrido una pérdida de peso del 15 % en 1 año. Además, los familiares informan de pérdida de apetito progresiva con ingestas actuales inferiores al 60 % del total de su dieta, presenta alteraciones de conducta y se producen episodios de tos cuando bebe o come. Ante esta situación, se plantean consideraciones generales sobre el efecto de los medicamentos en el estado nutricional.

Para abordar el tema del impacto de los medicamentos en el estado nutricional, se plantean dos perspectivas: a) determinar cómo afecta la polifarmacia y los medicamentos al estado nutricional del paciente; y b) identificar las repercusiones que puede tener la hipoalbuminemia en la farmacocinética de los fármacos.

EFECTOS DE LA POLIFARMACIA EN EL ESTADO NUTRICIONAL

Aunque existen muchas definiciones de lo que significa la polimedicación, generalmente se entiende que se define por la toma de al menos 5 medicamentos de forma crónica, lo que se asocia habitualmente a un aumento del riesgo de efectos adversos e interacciones, de hospitalizaciones por problemas relacionados con la medicación y de mortalidad (los riesgos aumentan si se toman 10 o más medicamentos) (¹⁰).

Diversos estudios han demostrado una correlación directa entre el número de medicamentos que el paciente recibe y la incidencia de efectos adversos e interacciones. Un estudio realizado por Heuberger y cols. (¹¹) indica que el número promedio de medicamentos recetados y de venta libre que usan los adultos mayores que viven en la comunidad en los Estados Unidos es de 6, y aumenta a 9 el número de fármacos que utilizan las personas mayores institucionalizadas. Se describe que el riesgo de incidencia de efectos adversos, reacciones e interacciones aumenta proporcionalmente con el número de medicaciones que se reciben, de forma que el empleo de 5 o más principios activos eleva en más de un 50 % el riesgo de aparición de efectos adversos derivados de la medicación, y el empleo de más de 7 fármacos eleva este riesgo hasta tasas del 80 %. Esto es especialmente significativo si se tiene en cuenta que casi todos los medicamentos afectan a la nutrición (ya sea directa o indirectamente), y la nutrición afecta la biodisponibilidad y el efecto de los fármacos.

La situación resulta especialmente preocupante en personas de edad avanzada, debido a que suelen padecer trastornos metabólicos que pueden influir en el empleo y los efectos de los fármacos. Se trata, además, de una población que presenta una alta tasa de fragilidad, de forma que la aparición de cualquier nuevo evento, en forma de efecto adverso asociado a un fármaco, supone un contratiempo importante para su evolución. El efecto de la polifarmacia, y de los efectos adversos asociados, sobre el estado nutricional suele estar infravalorado en el paciente de edad avanzada (¹²).

Las alteraciones fisiológicas habituales asociadas a la edad tienen un gran impacto en la absorción, el transporte, la disposición, el metabolismo, la excreción y la acción de fármacos. Los cambios relacionados con la edad que influyen en la farmacodinámica y la farmacocinética de los medicamentos son similares a los que influyen en los nutrientes y el estado nutricional. Por ejemplo, una disminución de la masa magra/agua corporal total supone una reducción en el volumen de distribución de fármacos hidrofílicos con un incremento de las concentraciones plasmáticas; un aumento de la masa grasa se relaciona con un incremento de la distribución del fármaco, con un menor efecto terapéutico y un aumento en la acumulación en el tejido graso con dosis continuadas; y una reducción de los niveles séricos de transportadores, como la albúmina, se asocia con una elevación de los niveles libres de determinados fármacos y con mayor toxicidad (¹¹).

De forma consistente, numerosos estudios que han evaluado la asociación entre la polifarmacia y el estatus nutricional corroboran la existencia de una correlación estrecha entre un estatus nutricional deteriorado y un mayor empleo de fármacos (¹³-¹⁶). En general, se advierte una mayor pérdida de peso y un peor estado nutricional conforme se incrementa el número de fármacos utilizados. En un estudio a 3 años (¹⁴) se evidencia cómo la polifarmacia excesiva se asocia con la disminución del estado nutricional, la capacidad funcional y la capacidad cognitiva en personas mayores. Una publicación ya clásica, de Agostini y cols. (¹⁷) recalca que una mayor cantidad de medicamentos se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, así como con una mayor pérdida de peso. Más recientemente, Eyigor y cols. (¹⁸) han descrito que la polifarmacia tiene una asociación significativa con la función física, la nutrición y la depresión en ancianos mayores de 65 años. En general, se cuenta con una sólida evidencia, pero está basada en su mayor parte en estudios con cohortes transversales, lo que impide analizar la evolución en el tiempo.

En cualquier caso, lo que sí se sabe con certeza es que existen numerosos medicamentos que ejercen un impacto relevante sobre el estado nutricional, que consiguen por medio de diversos mecanismos: cambios en el apetito; alteraciones en la salud bucal; cambios en la digestión, absorción, utilización, excreción y metabolismo de los nutrientes; cambios de peso; modificaciones del perfil lipídico; alteraciones en el balance hidroelectrolítico; cambios en el metabolismo de la glucosa; y alteraciones del gusto y/o sequedad de boca.

La presencia de múltiples morbilidades, y sus esquemas de tratamiento concomitantes, desestabiliza aún más a la persona mayor que sufre alteraciones fisiológicas propias de la edad que afectan a la farmacología de los medicamentos. Se establece una especie de círculo vicioso entre la polifarmacia, los efectos adversos que provocan estos fármacos y el estatus nutricional (¹¹) (Fig. 4).

Fuente: cita ¹¹.

Figura 4. Factores que se incluyen en el círculo vicioso que se establece entre la polifarmacia, los efectos adversos y el estatus nutricional (CYP: citocromo P450). 

Uno de los efectos más significativos que ocasionan los medicamentos, y que influye en el estatus nutricional, es la pérdida de apetito. Esto puede producirse por acción directa sobre el sistema nervioso central (supresión del apetito mediante moduladores catecolaminérgicos y dopaminérgicos) y/o por efectos periféricos (reducción del apetito por inhibición del vaciado gástrico; aparición de náuseas y/o diarrea; desarrollo de xerostomía, aparición de ageusia/disgeusia o alteraciones del olfato).

Entre los fármacos que producen anorexia y/o disminución del apetito se encuentran agentes anticonvulsivantes, antiinfecciosos, psicotrópicos, estimulantes y otros como la digoxina (¹⁹). En el caso clínico de referencia, el paciente estaba recibiendo hasta 3 fármacos que se asocian con un riesgo elevado de inducir pérdida de apetito/anorexia (paroxetina, rivastigmina, metformina) (Tabla I).

Tabla I. Fármacos que producen anorexia y/o disminución de peso. 

Fuente: cita ¹⁹.

Teniendo en cuenta esto, desde la SENPE se ha trabajado en el desarrollo de una aplicación móvil –Medynut (https://www.medynut.com/)– que, entre otras funcionalidades, ofrece una detallada lista de fármacos que afectan al estado nutricional. Por ejemplo, se incluye una compilación de fármacos que inducen anorexia/pérdida de peso (²⁰).

En resumen, sobre los fármacos que reducen el apetito y el peso, es necesario recalcar la ausencia de revisiones o revisiones sistemáticas sobre este aspecto. Así, debe hacerse una búsqueda de información sobre estos efectos adversos en ficha técnica, bases de datos específicas y publicaciones parciales (²¹-²⁴). Se debe tener en cuenta que las personas de edad avanzada y de bajo peso pueden sufrir estos efectos adversos con mayor frecuencia, por lo que es una población diana en la que se precisa hacer una búsqueda más activa de estos posibles trastornos y donde se requerirá de forma más habitual la propuesta de alternativas de optimización del tratamiento para disminuir la anorexia y la pérdida de peso. Así, en el caso clínico propuesto, se puede valorar un cambio o disminución del fármaco para la diabetes (metformina) en función de la situación del paciente, evaluar la necesidad de tratamiento antidepresivo y plantear su prescripción (si no es posible, valorar alternativas con perfil estimulador del apetito/peso como podría ser la mirtazapina) y considerar la disminución de las dosis de rivastigmina, ya que tiene un efecto dosis dependiente sobre el apetito y el peso, y este efecto es clínicamente significativo en la población anciana frágil, en los pacientes de edad avanzada y pacientes polimedicados (²⁰,²⁵).

También son muchos los fármacos que pueden provocar alteraciones del gusto (en el caso clínico actual el enalapril sería el fármaco que presenta ese efecto adverso) y, por lo tanto, influyen en la capacidad de ingerir alimentos (ocasionando frecuentemente una disminución del apetito y una pérdida de peso). Actualmente se dispone de una amplia base bibliográfica que documenta los efectos adversos de los fármacos en relación al gusto (²¹,²⁶-²⁸). En uno de estos estudios (²⁶), de 1 645 medicamentos registrados en la base de datos, 282 (17 %) se asociaron con disgeusia y 61 (3,7 %) con hipogeusia; en aproximadamente el 45 %, la boca seca coincidió como efecto adverso con trastornos del gusto. Los trastornos del gusto inducidos por fármacos se encuentran en todas las categorías de fármacos, pero predominantemente en los agentes antineoplásicos e inmunomoduladores, antiinfecciosos para uso sistémico y los que indicen sobre el sistema nervioso. En el caso clínico propuesto, y conociendo que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina –IECA– (por ejemplo, enalapril) suelen causar disgeusia, se podrían establecer algunas medidas: valorar cambio de tratamiento o disminución de la dosis del mismo (siempre que sea posible), evitar temperaturas extremas de los alimentos, reforzar los aromas de las comidas (hierbas aromáticas, especias, limón, sal, etc.) y estimar una posible suplementación con sulfato de zinc, aunque la última revisión Cochrane indica que no debe prescribirse rutinariamente este tratamiento en personas con alteraciones del gusto (²⁹).

Igualmente, existen numerosos fármacos que pueden provocar o agravar la disfagia; entre ellos, los antipsicóticos/neurolépticos se asocian frecuentemente con este efecto indeseado (³⁰,³¹). En concreto, en el caso clínico escogido, la quetiapina era uno de los fármacos prescritos, que tiene documentado un riesgo aumentado de aparición y/o empeoramiento de la disfagia. Por ese motivo, debe realizarse una revisión exhaustiva del tratamiento que toma el paciente si aparecen signos de disfagia.

Un aspecto final a considerar es el efecto que ejercen algunos fármacos (como los inhibidores de la bomba de protones) sobre la microbiota, pudiendo provocar por esta vía efectos adversos nutricionales (³²,³³) (Fig. 5).

Fuente: cita ³³.

Figura 5. Impacto de algunos fármacos sobre la microbiota (AGCC: ácidos grasos de cadena corta). 

REPERCUSIONES FARMACOCINÉTICAS DE LA HIPOALBUMINEMIA

El efecto de la hipoalbuminemia en la farmacocinética de los medicamentos ha sido ampliamente estudiado, especialmente en el tratamiento antibiótico en pacientes críticos (³⁴). Bien sea por reducción de la fracción de fármaco unido a proteínas plasmáticas o por incremento del volumen extracelular, las modificaciones más significativas son un incremento en el volumen de distribución junto con un descenso en el aclaramiento plasmático. Estas modificaciones farmacocinéticas pueden producir reducciones importantes en las concentraciones plasmáticas de los medicamentos afectados, con el consiguiente fallo para alcanzar el efecto terapéutico deseado.

En fármacos como las benzodiacepinas, los anticoagulantes orales, los antiepilépticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la hipoalbuminemia produce un aumento de fármaco libre y de los efectos adversos (³⁵-³⁷). En el caso de las benzodiacepinas, el efecto adverso que es posible observar es la excesiva somnolencia, que puede repercutir de manera significativa en las actividades básicas de la vida diaria (¹¹).

REFLEXIONES FINALES