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INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2 se encuentra todavía en curso, afectando a la salud y economía de las personas, y modificando el estilo de vida en todo el mundo. Desde el 31 de diciembre de 2019 que se comunicó el primer brote de COVID-19 a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1) hasta la fecha de septiembre de 2022, la pandemia ha causado más de 603 millones de casos y 6,49 millones de fallecidos (2).
Para la primera variante del SARS-CoV-2, durante la primera onda epidémica, la letalidad de la infección se estableció en un 6-7 % a nivel global, llegando a superar el 10 % en España, Italia y Suecia (3). Los principales factores de riesgo de enfermedad grave y/o fallecimiento que se han descrito son el sexo (masculino), la edad y ciertas comorbilidades como la obesidad, la hipertensión, la diabetes y el cáncer (4-6).
Aunque la aparente menor virulencia de las nuevas variantes del virus, junto con la inmunidad (natural y artificial) adquirida por la población, parece haber disminuido la morbimortalidad de la enfermedad (7), siguen produciéndose ondas epidémicas con resultados adversos, especialmente en las poblaciones envejecidas y con elevada prevalencia de obesidad y sus enfermedades cardiometabólicas asociadas.
Una dieta inadecuada es un factor predisponente a enfermedades crónicas como obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares (8,9). Estas patologías presentan un estado proinflamatorio crónico (10) que posiblemente contribuye al aumento de la cascada de citoquinas que se ha detectado en casos graves de COVID-19 (11,12), ofreciendo una explicación al peor resultado de salud en los pacientes con dichas comorbilidades (6). Además, la desnutrición afecta al sistema inmunológico (13,14), por lo que una dieta insuficiente podría ser también un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones respiratorias como la COVID-19 (15).
La dieta mediterránea (DMed) es un patrón dietético saludable que se ha relacionado con bajas tasas de enfermedades crónicas (16-19). De hecho, ha demostrado reducir la inflamación y mejorar el perfil lipídico (20), por lo que se ha postulado que una mayor adherencia a la DMed podría representar un factor protector frente a la infección por COVID-19 y/o el agravamiento de la enfermedad (21). De la misma manera, otros patrones de dieta saludables podrían proteger frente a la COVID-19 grave. Por este motivo, el objetivo de este trabajo fue sintetizar la evidencia científica sobre el efecto de la dieta en el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y de COVID-19 grave mediante la realización de una revisión sistemática.
MATERIALES Y MÉTODOS
La realización de la revisión sistemática se basó en la guía para la publicación de revisiones sistemáticas PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis) (Tabla suplementaria I). La pregunta de investigación se formuló siguiendo el formato PECO: P) Población/Paciente: personas de cualquier edad; E) Exposición: una dieta saludable u óptima; C) Comparación: dieta no saludable; O) Resultados (outcome): riesgo y pronóstico de la infección por COVID-19, medida mediante gravedad, parámetros analíticos, mortalidad, complicaciones, duración de la hospitalización y/o salida/entrada en la unidad de cuidados intensivos.
La búsqueda se realizó independientemente por dos autores (MMM y MGP) el 24/02/2022. Se usaron tres bases de datos, Web of Science, Scopus y Medline (a través del buscador PubMed). Para la estrategia de búsqueda se usaron los operadores booleanos "AND" y "OR" y los siguientes términos o sus equivalentes: diet, mediterranean diet, nutrional status, food quality, SARS-CoV-2, COVID-19, Coronavirus, 2019-new coronavirus, incidence, risk, relative risk, odds ratio, prognosis, evolution, mortality, lethality, severity, hospitalization, intensive care unit, death. El algoritmo completo de búsqueda para cada base de datos está detallado en la tabla suplementaria II. Por último, se realizó una búsqueda basada en el principio de bola de nieve.
Los criterios de inclusión de los artículos fueron: a) artículos escritos en inglés o español; b) artículos publicados después del 2020. Se excluyeron las revisiones narrativas, revisiones sistemáticas o metaanálisis, estudios de casos, comentarios, cartas al editor, estudios realizados en animales, estudios que abordaban otros factores del estilo de vida que no incluían la dieta, y estudios en los que se medía exclusivamente la ingesta dietética sin determinar su calidad. Los artículos se seleccionaron primero por título y resumen, y en una segunda criba, por la lectura del texto completo.
La selección de artículos la realizaron dos autores de manera independiente (MMM y MGP); en caso de discrepancia, se resolvió la duda consultando con un tercer autor (PR). Se extrajeron los siguientes datos: título, primer autor, lugar de realización del estudio, tipo de diseño epidemiológico del estudio, tamaño muestral, método de medición de la dieta, principales características de la muestra, tiempo de seguimiento, método de medición de la variable resultado, resultados principales, realización o no de análisis ajustado y variables de ajuste, así como las principales conclusiones y limitaciones del estudio. En caso de existir varios modelos analíticos, se escogió aquel con mayor nivel de ajuste por variables confusoras. Y en caso de existir varias definiciones de infección, se escogió la más objetiva, es decir, aquella basada en pruebas analíticas o historias clínicas. La extracción de datos la realizaron tres autores de manera independiente (ELD, MMM y MGP) en una hoja Excel; en caso de discrepancia, se resolvió la duda consultando con un tercer autor (PRM).
El riesgo de sesgo, también llamado calidad metodológica, de los estudios individuales incluidos se evaluó mediante las herramientas "Newcastle-Ottawa Scale" (NOS) (22), para los estudios longitudinales observacionales, y la escala "Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-Sectional Studies" (JBI) para los estudios transversales analíticos (23). La escala NOS contiene ocho ítems divididos en tres dimensiones: selección, comparabilidad y, según el tipo de estudio, resultado (estudios de cohortes) o exposición (estudios de casos y controles). Se utiliza un sistema de puntos para proporcionar una evaluación semicuantitativa de la calidad del estudio, de modo que los estudios de mayor calidad reciben un máximo de un punto por cada ítem, con la excepción del ítem sobre comparabilidad, que permite la concesión de dos puntos. Así, la puntuación final oscila de cero a nueve puntos. La escala JBI utiliza ocho criterios para evaluar la calidad metodológica general de un estudio. Los criterios incluyen: criterios de inclusión de la muestra; descripción de temas y escenarios; medida de exposición válida y fiable; medida objetiva y estándar de la condición; identificar factores de confusión; estrategias para hacer frente a los factores de confusión; medida de resultado válida y fiable; y análisis estadístico adecuado. La puntuación final oscila entre 0 y 8 puntos.
No existe un criterio de clasificación para la calidad de los estudios. Para facilitar la interpretación, se clasificó el resultado de la calidad metodológica, independientemente de la escala usada, como: baja (0-3 puntos), media (4-6 puntos) y alta (> 6 puntos).
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
El proceso detallado de los resultados de búsqueda y selección de artículos se recoge en la figura 1. Se identificaron 5137 estudios en las bases de datos consultadas. Tras la eliminación de duplicados, quedaron 3155 artículos para el análisis del título y del resumen. De estos, 3055 fueron eliminados tras la lectura del título/resumen por no corresponder con la pregunta PECO o no cumplir los criterios de selección. De los 100 artículos restantes, que fueron evaluados por texto completo, 13 estudios (24-36) fueron seleccionados por cumplir con los criterios de selección. A través de la estrategia de búsqueda en bola de nieve se añadió un artículo, por lo que el número total de artículos seleccionados fue de 14 (29).
De los 14 estudios, en 4 se abordó la relación entre la DMed y la COVID-19; en 3 estudios, otros patrones dietéticos; en 9 se estudió la asociación entre grupos de alimentos o nutrientes específicos y la COVID-19; y en 2 se analizó el efecto del uso de suplementos dietéticos y la COVID-19. No se encontró ningún estudio experimental y hubo 3 estudios ecológicos. Los 11 estudios no ecológicos incluyeron 1465256 participantes (rango desde 206 a 592571 pacientes), con 6 estudios de cohortes, 2 de casos y controles, y 3 transversales. La calidad de los estudios individuales se valoró como media en 7 estudios y como alta en 4 estudios (Tablas I, II y III). La puntuación detallada (para cada ítem) del análisis de calidad de los artículos evaluados se describe en las tablas suplementarias III, IV y V.
Tabla I. Características de los estudios que miden la adherencia a la dieta mediterránea (DM).
CFA: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. IMC: índice de masa corporal. NA: no aplicable.
Tabla II. Características de los estudios que miden otros patrones, grupos de alimentos y/o nutrientes.
CFA: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. IMC: índice de masa corporal. NA: no aplicable.
PATRONES DIETÉTICOS Y COVID-19
Efecto de la adherencia a la DMed en el riesgo de COVID-19
En 4 de los estudios se analizó la asociación entre la adherencia a la DMed y el riesgo de infección por SARS-CoV-2 (24-27); además, uno de ellos también determinó el riesgo de mortalidad asociada (26). Dos de ellos fueron estudios de cohortes (24,27), uno transversal (25) y uno ecológico (26). Sus características se describen en la tabla I.
Los resultados recogidos en los 3 estudios individuales indican que la adherencia a la DMed tiene una asociación protectora frente a la infección por SARS-CoV-2, con una razón de momios (RM, también conocida por el término inglés odds ratio) = 0,44; IC 95 %: 0,22-0,88 (27) cuando se compara la alta adherencia con la baja; y con RM = 0,88; IC 95 %: 0,81-0,97 (24) y RM = 0,95; IC 95 %: 0,91-0,99 (25) por cada punto de más en la escala de adherencia. Cabe destacar que, en el último estudio, los autores calculan la RM de no estar infectado; aquí se ha calculado el inverso, es decir, la RM de estar infectado, para mejor comparabilidad con el resto de estudios. Ninguno de los tres estudios encontró asociación entre la adherencia a la DMed y la gravedad de la COVID-19.
El análisis de la calidad de los artículos demostró que estos tres artículos tenían una calidad media, debido principalmente al uso de cuestionarios autoadministrados para la medición de la exposición (dieta) y del resultado (COVID-19), y de la falta de comparabilidad con la población general al usar cohortes con características muy específicas o bien omitir información sobre los criterios de selección.
Por otro lado, en el estudio ecológico (26), usando un modelo ajustado por factores de bienestar, se observó que la adherencia a la DMed se asoció negativamente tanto con los casos de COVID-19 (β = −0,032; error estándar -EE- = 0,014; p = 0,045) como con las muertes relacionadas con la enfermedad (β = −0,003; EE = 0,001; p = 0,043) en 17 regiones de España. Sin embargo, al estudiar los 23 países de la OCDE, solo se encontró una asociación negativa significativa con el riesgo de mortalidad por COVID-19 (β = -0,597; EE = 0,176; p = 0,010) pero no con el de infección.
Otros patrones dietéticos y COVID-19
Otros tres estudios abordaron el efecto de un patrón dietético saludable en la COVID-19 (Tabla II). Un estudio de cohortes de calidad alta (28) no encontró asociación entre la dieta y la mortalidad por COVID-19. Los otros dos estudios, de calidad media y alta, encontraron que una dieta basada en el consumo de productos vegetales reduce el riesgo de padecer COVID-19 (35,37). Así, en un estudio de casos y controles dirigido a los trabajadores sanitarios de 6 países diferentes se observó que la dieta vegetariana o a base de plantas reducía en un 72 % (RM = 0,28; IC 95 %: 0,10-0,82) la probabilidad de padecer COVID-19 moderada o grave, y la dieta a base de plantas y pescado reducía el riesgo en un 59 % (RM = 0,41; IC 95 %: 0,16-0,99) (37). Estos resultados son avalados por el otro estudio de cohortes, donde se observó que una dieta de calidad basada en el consumo de productos vegetales disminuyó el riesgo de padecer COVID-19 (HR = 0,91; IC 95 %: 0,88-0,94) y COVID-19 grave (HR = 0,59; IC 95 %: 0,47-0,74) (35).
Grupos de alimentos, nutrientes y COVID-19
Se han encontrado un total de 8 artículos que analizan el efecto del consumo de grupos de alimentos y/o nutrientes específicos en la COVID-19, cuyas características se describen en la tabla II. La calidad de estos artículos fue media o alta. Además, algunos de los artículos que medían el efecto de la adherencia a la DMed también estudiaron grupos específicos de alimentos y/o nutrientes.
En sintonía con los dos estudios que evaluaron patrones dietéticos basados en plantas, un estudio de cohortes prospectivo observó que el consumo de frutas y verduras se asociaba con un menor riesgo de infección por SARS-CoV-2 (RM = 0,85; IC 95 %: 0,74-0,97) (30). Igualmente, en un estudio ecológico (llevado a cabo en 154 países más los 50 estados de Estados Unidos) se vio una asociación significativa e inversa entre el consumo de verdura y el riesgo de COVID-19 y muertes asociadas (β = −7,2 x 10-4 y β = −3,1 x 10-3, respectivamente; variables seleccionadas en una regresión Lasso, valores p o intervalos de confianza no indicados) (34). No obstante, aunque no se han hallado estudios que encuentren una asociación positiva (de riesgo) entre el consumo de verdura y el COVID-19, 5 estudios no encontraron una asociación significativa (ni negativa ni positiva) entre ambas variables (24,25,27,29,36).
Con respecto al consumo de fruta, en dos estudios ecológicos (33,34) se encontró una asociación positiva entre el consumo de frutas y el riesgo de COVID-19 (β = 0,237; p = 0,006 y β = 0,003; regresión Lasso, valor p no proporcionado) pero una asociación negativa entre la mortalidad por COVID-19 y el consumo de frutas (β = -0,226; p = 0,047). Estos resultados van en sintonía con los de Tavakol y cols., que relacionaron el consumo de fruta con la reducción de la severidad en la enfermedad (p = 0,020) (36). Por último, otros estudios llevados a cabo por Pérez-Araluce y cols., El Khoury y cols., Mohseni y cols., Ponzo y cols. y Kim y cols. no encontraron ninguna relación entre el consumo de frutas y la COVID-19 (24,25,27,29,37).
En línea con los resultados descritos sobre los grupos de alimentos vegetales, la alta ingesta de legumbres se ha relacionado con una disminución en la tasa tanto de infección (β = -0,145; p = 0,038) como de mortalidad (β = -0,176; p = 0,046) (33), si bien Pérez-Araluce y cols. (27), Deschasaux-Tanguy y cols. (30), El Khoury y cols. (25), Ponzo y cols. (24) y Mohseni y cols. (29) no encontraron relación entre el consumo de legumbres y la COVID-19.
Otro grupo de alimentos de origen vegetal que puede tener un efecto protector en la COVID-19 por los nutrientes que contienen son los cereales. Ponzo y cols. detectaron que el consumo de cereales está inversamente relacionado con el riesgo de infección por SARS-CoV-2 (RM = 0,64; IC 95 %: 0,45-0,90) (24). Esta asociación no fue comprobada en otros dos estudios que analizaron este grupo de alimentos (25,27).
Con respecto a las grasas de adición, destaca el papel del aceite de oliva; en dos estudios, los casos de COVID-19 consumían menos aceite oliva que los controles sin dicha enfermedad (consumo de aceite de oliva en infectados = 1,59 ± 0,66 y en no infectados = 1,74 ± 0,55, sobre una puntuación máxima de 2 puntos, p = 0,004; y consumo diario de aceite de oliva: infectados = 18,7 % y no infectados = 33,3 %, p = 0,004) (24,25). No obstante, Pérez-Araluce et al. no encontraron ningún efecto asociado al aceite de oliva (27).
Entre los alimentos que se han relacionado con un aumento del riesgo de infección por COVID-19 se encuentran los de origen animal. Así, en el estudio de Kim y cols. (37), la dieta con mayor consumo de carne roja y procesada y de aves fue más frecuente en los casos de COVID-19 graves (21,7 %) que en los leves (14,2 %, p = 0,040). Sin embargo, no está claro el efecto de la carne de ave sobre la COVID-19. En un estudio transversal, el consumo elevado (≥ 17 veces al mes) fue más frecuente en los casos de COVID-19 (17,3 %) que en los controles (7,2 %, p = 0,014) (25); por el contrario, en otro estudio transversal, el consumo elevado de carne de ave (≥ 3 veces por semana) fue más frecuente en las personas con enfermedad moderada (53 %) que en aquellas con enfermedad grave (29 %, p = 0,050) (36). Por otra parte, otros 2 trabajos que han examinado el consumo de carne no han encontrado relación con la COVID-19 (24,29).
Otro grupo de alimentos de origen animal que se ha asociado con un aumento del riesgo de infección por COVID-19 son los productos lácteos (RM = 1,19; IC 95 %: 1,06-1,33) y, por ende, elementos como el calcio (RM = 1,16; IC 95 %: 1,01-1,35) (30). Igualmente, Pérez-Araluce y cols. (27) observaron que el menor consumo de productos lácteos enteros disminuyó el riesgo de infección por COVID-19 (RM = 0,65; IC 95 %: 0,33-0,94), del mismo modo que el yogur, aunque en este caso el resultado no fue significativo. Estos resultados son avalados por los dos estudios ecológicos, en los que se determinó que la leche y el calcio (β = 0,045; p = 0,010 y β = 0,113; p = 0,003, respectivamente) (33) o los productos lácteos en general (β = 0,001; regresión Lasso, valor p no proporcionado) (34) aumentaron el riesgo de infección y/o de mortalidad asociada. Por el contrario, Mohseni y cols. encontraron un efecto protector entre la ingesta de yogur (RM = 0,74; IC 95 %: 0,56-0,98) pero no de leche (RM = 0,78; IC 95 %: 0,52-1,17) y la aparición de sintomatología de COVID-19 (29). Por último, cabe mencionar que otros estudios no han encontrado relación entre la COVID-19 y los productos lácteos (24,25,36,37).
En otro grupo de artículos se analizó el efecto de nutrientes específicos en la COVID-19. Concretamente, la probabilidad de infección por SARS-CoV-2 disminuyó con un consumo alto de vitamina B9 (RM = 0,84; IC 95 %: 0,72-0,98), vitamina C (RM = 0,86; IC 95 %: 0,75-0,98), vitamina K (RM = 0,86; IC 95 %: 0,74-0,99) y fibra (RM = 0,84; IC 95 %: 0,72-0,98) (30). En otro estudio ecológico se observó que, aunque la vitamina D y la vitamina K estaban asociadas a menores tasas de infección y/o de fallecimientos debidos a la COVID-19, la vitamina C y B se relacionaban con un aumento de dichas tasas (34).
Por último, en un estudio ecológico se asoció el elevado consumo de bebidas azucaradas con un mayor riesgo de infección por COVID-19 (β = 0,340; p < 0,001) (33). Del mismo modo, las dietas a base de vegetales en las que se observó un menor consumo de bebidas azucaradas (p = 0,010) se relacionaron con una menor gravedad de la COVID-19 (37).
Utilización de suplementos dietéticos frente al COVID-19
Dos artículos analizaron la utilización de suplementos dietéticos en el desarrollo de COVID-19 (Tabla III). El primero es un estudio de cohortes, de calidad media (6 puntos), donde se evaluaba de forma retrospectiva y autorreferida el consumo de suplementos en los 3 meses previos y el riesgo de infección por SARS-CoV-2 (31). El segundo estudio, de carácter transversal y calidad alta (8 puntos), evaluó el consumo de suplementos durante la infección y el riesgo de hospitalización, recogiéndose la información mediante entrevista e historia clínica, respectivamente.
El consumo de complejos vitamínicos generales disminuyó el riesgo de infección (RM = 0,87; IC 95 %: 0,84-0,90) (31). Entre las vitaminas, los dos estudios mostraron datos relativamente contradictorios con respecto a los suplementos de vitamina D; uno de ellos encontró una asociación negativa para el riesgo de hospitalización (RM = 0,91; IC 95 %: 0,88-0,94) (32) y el otro, asociación positiva para el riesgo de infección (RM = 1,89; IC 95 %: 1,20-2,98) (31). Otra vitamina suplementada de manera individual que mostró una asociación negativa con el riesgo de hospitalización por COVID-19 fue la vitamina C (RM = 0,51; IC 95 %: 0,33-0,79) (32). En sintonía con este resultado, la suplementación natural con limón y la naranja (alimentos ricos en vitamina C) también mostró un efecto protector frente a la hospitalización (RM = 0,54; IC 95 %: 0,33-0,88) (32).
Otros suplementos cuyo consumo mostró una asociación estadísticamente significativa con la COVID-19 fueron los probióticos (RM = 0,86; IC 95 %: 0,81-0,92) y los ácidos grasos omega-3 (RM = 0,88; IC 95 %: 0,84-0,92). Ambos mostraron una reducción del riesgo de infección por SARS-CoV-2 (31) y, a su vez, el consumo de menta (RM = 0,53; IC 95 %: 0,31-0,90) se asoció con una menor hospitalización de los pacientes con COVID-19 (32).
DISCUSIÓN
En esta revisión sistemática se ha buscado sintetizar la evidencia científica disponible sobre la asociación de la dieta, estudiada como patrón dietético, grupos de alimentos, nutrientes específicos y suplementos dietéticos, con el riesgo y/o pronóstico de la COVID-19.
Los resultados encontrados sobre el efecto de la DMed sobre el número de casos de COVID-19 son consistentes, mostrando un efecto protector de la misma en los 4 estudios. Estos resultados pueden explicarse de dos maneras. Por un lado, la DMed podría tener un efecto directo sobre el sistema inmune, ayudando a combatir la infección. En este sentido, la DMed tiene componentes inmunomoduladores y antiinflamatorios como vitaminas, polifenoles, fibra y ácidos grasos no saturados e insaturados como el omega-3 (23-26) que podrían tener un papel importante en la respuesta inmunitaria (23,24,26,36). Una fuente importante de estos nutrientes en la DMed es el aceite de oliva y cabe destacar que dos de los tres estudios individuales asociaron un mayor consumo de este alimento con un menor riesgo de COVID-19 (23,24), lo que podría deberse a su contenido en vitamina E, además de a sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias.
Por otro lado, el efecto de la DMed podría ser indirecto y deberse al conocido efecto protector de este patrón sobre las comorbilidades que se asocian a un peor pronóstico de la COVID-19, como obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular (15-18). A la luz de los resultados de los estudios encontrados, esto parece menos probable, ya que ninguno de los tres estudios individuales encontró asociación entre la adherencia a la DMed y la gravedad de la COVID-19, y dos de ellos realizaron un análisis multivariable controlando precisamente dichas comorbilidades. Pero este efecto de la DMed sobre las comorbilidades podría ser suficiente para disminuir la probabilidad de un diagnóstico, especialmente cuando este se recogió mediante cuestionarios autoadministrados y en la primera onda epidémica, donde los test se realizaban solo a pacientes de COVID-19 graves/sintomáticos.
Se han encontrado otros estudios que abordan la medida de la dieta en su globalidad. Un estudio de cohortes (28) no encontró asociación entre la dieta y la mortalidad por COVID-19. Pese a que fue de calidad alta, cabe destacar que, en este estudio, la dieta se evalúo en el reclutamiento, que aconteció entre 2006 y 2010, por lo que los hábitos alimentarios podrían haber cambiado hasta que aconteció la pandemia. Otros dos estudios encontraron un efecto protector de la dieta a base de plantas frente al riesgo y/o gravedad de la COVID-19. Pese a las limitaciones de estos dos estudios, en los que tanto la dieta como la COVID-19 fueron autorreportadas a través de aplicaciones móviles o páginas web, y donde la población del estudio pudo no ser representativa de la población general, la consistencia de los resultados justifica la necesidad de hacer nuevos estudios con mejor diseño para demostrar esta hipótesis. Las personas que toman dietas basadas en plantas tienen mayor ingesta de ciertos nutrientes, como fibra, vitaminas A, C y E, folato y minerales (hierro, potasio, magnesio) (38). Algunos de estos nutrientes podrían reforzar el sistema inmunitario (39) y, como se ha visto en el último apartado de esta revisión, la suplementación con complejos vitamínicos o ciertas vitaminas también disminuye el riesgo de COVID-19 o de enfermedad grave.
En relación a los estudios que abordaron grupos de alimentos/nutrientes específicos, en general se ha observado bastante consistencia en las asociaciones protectoras entre los alimentos de origen vegetal y el riesgo y/o la gravedad de la COVID-19. Solo se encontró una excepción: dos estudios ecológicos que encontraron un aumento del riesgo de infección entre las personas con alto consumo de fruta, si bien este resultado contradictorio y no esperado debe interpretarse con cautela, puesto que los estudios ecológicos suelen tener menos validez que los estudios individuales y, además, uno de dichos estudios ecológicos y otro transversal encontraron una asociación protectora entre el consumo de fruta y la mortalidad por COVID-19, en línea con lo esperado y descrito para otros alimentos vegetales.
La asociación protectora entre alimentos de origen vegetal y la COVID-19 es consistente con el efecto protector de la dieta vegetariana, y los potenciales mecanismos explicados anteriormente pueden aplicarse también aquí. Parece haber más controversia sobre la asociación entre el consumo de alimentos de origen animal y la COVID-19, con asociaciones positivas o negativas según el estudio, aunque con predominancia de los estudios que encuentran asociaciones de riesgo. La heterogeneidad en los resultados podría deberse a las grandes diferencias existentes entre los distintos estudios, desde el diseño epidemiológico al análisis estadístico, pasando por la definición de COVID-19, o la medición de la exposición y el desenlace. Y aunque la calidad de los estudios puede indicar en cierta medida la validez y la relevancia de los mismos (40), se requiere mayor volumen de evidencia científica para poder confirmar estos resultados que, en cualquier caso, irían en la línea de los estudios que encuentran una asociación protectora de la DMed y la dieta vegetariana con la COVID-19.
Dos artículos analizaron el efecto de la utilización de suplementos dietéticos en el desarrollo de la COVID-19, mostrando una asociación protectora. La presencia de diversos minerales y vitaminas en estos complejos, combinando propiedades antioxidantes y de refuerzo del sistema inmune, podrían explicar el efecto observado. Los dos estudios mostraron datos relativamente contradictorios con respecto a los suplementos de vitamina D, con asociación negativa y positiva para el riesgo de hospitalización y el riesgo de infección, respectivamente. El efecto de los niveles séricos de vitamina D en la COVID-19 ha sido ampliamente estudiado, encontrándose en general un efecto protector frente a infección o la enfermedad grave (41-44). También una dosis elevada y única de calcifediol (derivado de la vitamina D), administrada a pacientes con COVID-19 hospitalizados, ha mostrado una disminución de la mortalidad (45). Por tanto, son necesarios más estudios que ayuden a verificar el efecto de una suplementación con vitamina D a largo plazo sobre la COVID-19.
Otra vitamina suplementada de manera individual que mostró una asociación negativa con el riesgo de hospitalización por COVID-19 fue la vitamina C. Este efecto era posiblemente esperable debido a que son conocidas las propiedades antioxidantes e inmunomoduladoras de dicha vitamina. Igualmente, los probióticos, los ácidos grasos omega-3 y la menta tuvieron una asociación protectora en uno de los estudios. Los probióticos mejoran la microbiota intestinal y pueden generar metabolitos antivirales, lo que podría mejorar el sistema inmunológico (46). Aunque no está claro el mecanismo protector, los omega-3 y la menta podrían reducir el riesgo debido a sus propiedades antiinflamatorias (47-51).
Aunque los estudios recogidos en esta revisión muestran resultados interesantes y consistentes sobre el efecto de la dieta en la COVID-19, hay que tener en cuenta sus limitaciones: a) la calidad metodológica de los estudios, clasificada como "media" en 7 de los 11 estudios evaluados; b) el diseño observacional de todos los estudios incluidos, lo que puede introducir sesgos, ya que no es posible controlar todas las posibles variables confusoras; c) la inclusión de tres estudios ecológicos y tres trasversales, lo que impide o dificulta cualquier inferencia causal; y d) el uso de cuestionarios autoadministrados para medir la dieta y, en algunos estudios, también la COVID-19, lo cual puede introducir sesgos de información y de memoria. Además, el proceso de revisión ha tenido per se otra limitación: el criterio de incluir solo artículos publicados en español o inglés.
Esta revisión sistemática también tiene importantes fortalezas. Se ha realizado de acuerdo con la guía PRISMA y es, hasta donde hemos podido saber, la primera revisión sistemática que aborda el efecto de la calidad de la dieta sobre la COVID-19.
CONCLUSIONES
La evidencia disponible, aunque escasa, permite sugerir que un patrón de dieta saludable como la DMed o las dietas basadas en plantas ejerce un efecto protector frente al riesgo de COVID-19, aunque no sobre su gravedad. En concreto, puede señalarse un efecto protector para los alimentos de origen vegetal y un efecto negativo de los alimentos de origen animal, y aunque la evidencia actual es muy débil, también para los suplementos vitamínicos. En cualquier caso, el bajo número de artículos encontrados y la limitada calidad de algunos de ellos hacen necesario que se realicen más estudios para poder concluir que la dieta equilibrada tiene un efecto protector sobre la COVID-19. Dado que la buena tasa de inmunidad en la población a fecha de publicación de esta revisión dificulta la realización de nuevas investigaciones, se sugieren estudios retrospectivos en cohortes nutricionales ya reclutadas al inicio de la pandemia.
