INTRODUCCIÓN

Dentro de diferentes patrones de alimentación, la dieta mediterránea (DMed) presenta la mayor y mejor evidencia de su impacto en la prevención y el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y la morbimortalidad asociada a ellas (¹-⁴).

Chile Central ofrece una producción agropecuaria de alimentos característicos del patrón mediterráneo (⁵-⁷) y las antiguas tradiciones culinarias chilenas son también comparables con aquellas de la dieta que se consume en el sur de Europa (⁵-⁸). Siendo así, este estilo alimentario ofrecería una óptima alternativa nutricional para el manejo de la persistente transición epidemiológica hacia las ECNT que afecta a nuestro país (⁹,¹⁰). Sin embargo, a pesar de esta disponibilidad de una canasta de alimentos y preparaciones gastronómicas de tipo mediterráneo, existe una baja adherencia a la DMed en Chile (¹¹,¹²). Esto plantea la necesidad de explorar respecto al conocimiento, las actitudes y la valoración del patrón mediterráneo para identificar facilitadores, barreras y posibles estrategias que favorezcan su mayor uso en nuestro país.

Los enfoques dietéticos actuales se centran esencialmente en asesoramiento nutricional, sin tomar en mayor consideración hábitos alimenticios ni factores culturales que pueden limitar o favorecer la incorporación de las recomendaciones ni la adherencia a nuevo/as alimentos/rutinas de alimentación. De hecho, el inicio y la mantención de un nuevo patrón alimentario, incluida la dieta mediterránea, se ven afectados por factores psicológicos, interpersonales y culturales (¹³-¹⁸). Sin embargo, la mayor parte de esta evidencia deriva de otros países y regiones del mundo, sin reflejar necesariamente factores idiosincráticos específicos de nuestro país.

El objetivo de este estudio fue identificar factores individuales, interpersonales y sociales que son percibidos como limitantes o facilitadores para la adopción y mantención de una DMed en pacientes chilenos con síndrome metabólico (SMet), una condición de prevalencia creciente y alto riesgo para ECNT en nuestro país (⁹,¹²,¹⁹,²⁰).

MÉTODOS

DISEÑO Y PARTICIPANTES DEL ESTUDIO

Este estudio tuvo un enfoque cualitativo (²¹,²²) y sus participantes fueron adultos, de entre 35 y 65 años, que cumplían con algunos de los criterios diagnósticos para SMet adoptados por el Ministerio de Salud de Chile (²³): a) obesidad abdominal (circunferencia de cintura > 90 cm en hombres o > 80 cm en mujeres); b) colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres) o uso de fármacos para aumentar esta variable lipídica; c) triglicéridos (TG) altos (≥ 150 mg/dl) o uso de fármacos reductores de TG; d) hipertensión arterial (presión arterial ≥ 130/ 85 mmHg) o en tratamiento; y e) glicemia alta (glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl) o en tratamiento. Se seleccionaron pacientes con perfil clínico del SMet por su alta prevalencia como condición de riesgo en Chile (⁹,¹²,¹⁹,²⁰) y por el impacto favorable de la DMed sobre el mismo cuando se implementa para la prevención de ECNT (²⁴-²⁷).

Los casos (17 en total, siete hombres y diez mujeres), que se atendían en una red de salud privada en Santiago de Chile, fueron contactados vía correo electrónico y luego mediante llamadas telefónicas para invitarlos a participar del estudio. Todos tenían un índice de masa corporal elevado y la mayoría presentaba insulinorresistencia y/o algunos criterios diagnósticos de SMet (Tabla I).

Tabla I. Descripción de los participantes. 

ENTREVISTAS DE LOS PARTICIPANTES

Los pacientes fueron convocados a participar en entrevistas individuales o grupos focales mediante plataforma on-line, dadas las condiciones de pandemia (de octubre a diciembre de 2020). Estas fueron dirigidas por un moderador experimentado, utilizando un guion semiestructurado y focalizado en experiencias sobre estilos de alimentación, conocimiento de la DMed, valoración, beneficios y obstáculos asociados a su adopción. Se usó un texto descriptivo de la DMed (Tabla II) que fue leído a los participantes indicando las características y los componentes de este patrón alimentario adaptado a la realidad chilena (Fig. 1) (¹¹). Cada entrevista fue videograbada y luego transcrita con enmascaramiento de los nombres de los participantes. La recolección de datos se prolongó hasta alcanzar saturación de las categorías principales.

Tabla II. Descripción de dieta mediterránea adaptada a Chile. 

Figura 1. Pirámide de alimentación de tipo mediterráneo adaptada a Chile. 

RESULTADOS

VALORACIÓN DE LA DIETA MEDITERRÁNEA

Por otra parte, los participantes valoraron positivamente la DMed, relacionándola con la posibilidad del consumo de alimentos diversos según los gustos personales. En este sentido, la diversidad y flexibilidad que ofrece la DMed hizo que las personas pensaran en incorporar nuevos alimentos y preparaciones a sus prácticas previas: “Una de las ventajas… incorpora bastantes elementos con los cuales uno puede ir haciendo distintas variaciones, por ejemplo… comer legumbres, si mal no recuerdo eran tres veces a la semana. Uno siempre asocia las legumbres como guisadas, con tallarines, zapallos… En cambio, esto de las croquetas o hacer humus es una manera distinta… de comer legumbres” (mujer, caso 3).

Otro aspecto positivo que indicaron los pacientes sobre la DMed fue que no prohíbe ningún tipo de alimento, sino que propone moderar el consumo de aquellos menos saludables en cantidad y frecuencia. Esto es importante frente a ciertos alimentos con alta palatabilidad, pero menos saludables, que se podrían ingerir menos frecuentemente (Tabla III; ver cita en categoría “Valoración positiva”, descriptor “Disposición para adopción” [mujer, caso 4]).

Tabla III. Categorías emergentes, descriptores y ejemplos de citas sobre determinantes de la adherencia a la dieta mediterránea (DMed). 

Incluso la conceptualización de la DMed también se distinguió claramente de las nociones que implica una dieta tradicional: “No la veo como una dieta, la veo como una… metodología, o sea, una forma de vivir, una forma de alimentación” (hombre, caso 15). En otro caso, una participante que se encontraba en tratamiento con DMed señaló que “he bajado mi peso… con menos sufrimiento que una dieta normal” (mujer, caso 2).

Además, los participantes destacaron el hecho de que se incluya la ingesta moderada de vino como parte de la DMed: “Me parece superrelevante (sic) el hecho de que el consumo de alcohol quede restringido al vino, que es … un antioxidante… Lo más sano del consumo de alcohol” (hombre, caso 9).

También se valoró que esta dieta promoviera la interacción social y familiar en torno a la alimentación y las comidas, lo que fue central para varios participantes: “La otra cosa importante… La cocina mediterránea la encuentro superentretenida de verdad… Cumple con unir a la familia” (hombre, caso 10).

Factores limitantes para la adherencia a dieta mediterránea

Tres factores resultaron ser los más limitantes para la adherencia a una alimentación mediterránea: el sabor, la disponibilidad/costo de algunos alimentos y la dinámica familiar (Tabla III; ver citas en categoría “Limitantes para adoptar cambios nutricionales de tipo mediterráneo”).

En primer lugar, las características de los alimentos propios de la canasta mediterránea operarían como una limitante para su incorporación en prácticas cotidianas. Por ejemplo, si bien la mayoría de los participantes valoró el aporte del aceite de oliva, este no es del gusto de algunos de ellos: “¿El aceite tiene que ser de oliva? Porque yo lo encuentro… muy fuerte… Cambia el sabor a las cosas” (mujer, caso 4). Lo mismo ocurrió con los frutos secos, así como con los cereales: “No adoptaría los cereales. Los cereales no, no como cereales de ninguna especie” (hombre, caso 13).

Respecto a la disponibilidad, los participantes describen que sería relevante para los productos de mayor calidad y que implicarían mayor costo económico: “Importante es tener proveedores de alimentación saludable… de verdura barata. Yo… voy a una hortofrutícola… Me tomo el tiempo y voy… para que me salga más barato” (mujer, caso 5).

Por otra parte, la dinámica familiar y su vinculación con prácticas alimenticias también son influyentes. Los participantes indicaron que la falta de apoyo familiar, la resistencia al cambio en tradiciones culinarias arraigadas y la falta de tiempo para cocinar pueden dificultar seriamente el cambio alimentario: “A mí me hacen la comida… El almuerzo o lo que cenamos lo hace mi mamá y a ella le cuesta mucho el cambio, por la edad, por cómo ella ha cocinado siempre… y cuando tengo tiempo, yo cocino mucho más saludable” (mujer, caso 7).

Los participantes indicaron que los cambios alimentarios personales pueden entrar en conflicto con las expectativas de otros familiares por la diversidad de gustos: “En mi casa hay vegetarianos, veganos… y todos juntos, todo mezclado… Es un desafío poder satisfacer los gustos y necesidades de cada uno y que sea rico, que les guste y que podamos compartir” (mujer, caso 8). Esto exigiría la implementación de ciertas dinámicas que consideren la heterogeneidad de los estilos de alimentación que presenta el grupo familiar: “Él (el esposo) es vegetariano, pero yo no. Yo no… No, no hay caso” (mujer, caso 14). Esto conlleva procesos de aceptación de las diferencias: “Mi mujer consume azúcar, mi suegra es buena para los dulces, y… vamos aceptando…” (hombre, caso 6).

La edad de los hijos también organiza la alimentación de manera diferencial. El cuidado y la crianza de hijos pequeños restringe la opción por patrones alimenticios más saludables: “Yo tengo hijos pequeños, demandan mucho tiempo, se llevan solo por dos años casi… Están en una edad compleja” (mujer, caso 3). Sin embargo, la situación mejora significativamente en caso de presencia de hijos mayores (Tabla III; ver cita en categoría “Factores facilitadores/promotores” y descriptor “Hijos mayores con paladar más amplio” [mujer, caso 8]).

Condiciones del contexto individual, interpersonal y social

A partir del relato de los participantes respecto de la DMed, se construyeron categorías que dan cuenta de aspectos considerados como condicionantes para la adopción de esta propuesta de alimentación (Tabla III):

1. Interés por temas nutricionales: en la mayor parte de los participantes, la nutrición saludable, incluido el tema específico de la DMed, fue un área desconocida o de conocimiento incipiente, necesario y de interés creciente, fuertemente motivado por la condición de salud y también por un sentido estético corporal.

2. Etapa del ciclo vital: se observaron diferencias importantes sobre la aplicabilidad de la DMed según la etapa del ciclo vital en que se encontraban los participantes, derivadas de las demandas del trabajo y la crianza de los hijos en adultos jóvenes y de edad media en comparación con personas de edad más avanzada.

3. Postergación femenina: en el caso de las mujeres, se apreció una postergación del cuidado propio que no emergió en los hombres. La postergación femenina implicaba que ellas han priorizado o priorizan el cuidado y el bienestar de otros miembros de la familia, especialmente la alimentación de los hijos pequeños, por sobre las propias necesidades o intereses.

4. Falta de voluntad automotivada para cambio en la alimentación: en la mayoría de los participantes, los cambios alimentarios no se producirían por motivación intrínseca. Salvo excepciones, solía existir un evento o situación de salud que movilizaba u obligaba al ajuste del patrón de alimentos.

5. Salud futura y envejecimiento: en un grupo importante, especialmente en adultos de edad media, se mencionó una preocupación significativa por el estado de salud y una vida adulta mayor más sana y autovalente. En este contexto, la alimentación mediterránea permitiría proyectar las siguientes décadas de una forma más saludable.

Del análisis de las entrevistas surgieron también tres categorías de factores que facilitarían la adherencia a una dieta más saludable de tipo mediterránea (Tabla III; ver citas categoría “Factores facilitadores/promotores”), tales como: a) baja carga de trabajo o responsabilidades en el hogar; b) no tener hijos o vivir con hijos mayores; c) necesidad urgente de cambio a un estilo de vida saludable; y d) apoyo para cocinar en el hogar.

Los entrevistados que presentaban menor carga laboral o doméstica refirieron que sería un factor clave para adoptar y sostener una alimentación mediterránea. Algunos participantes mayores y recientemente jubilados comentaron que disponían de más tiempo para ocuparse/ayudar en la cocina. Otros afirmaron que tener personal de servicio encargado de la cocina representaría una gran ayuda para mantener una DMed.

La edad de los hijos de los participantes también fue referida como un factor importante dentro de las elecciones de alimentación. Así, los hijos de mayor edad presentan un paladar y gustos más amplios que podrían ser compatibles con una DMed, sin la necesidad de cocinar otros tipos de comidas para los hijos más pequeños.

Finalmente, los participantes expresaron que una condición actual de riesgo/enfermedad es un importante estimulante para el cambio de hábitos alimenticios. Todos los participantes cumplían al menos un criterio de SMet, lo que despertaba en ellos la voluntad y, en algunos, también la obligatoriedad de realizar cambios en su dieta. El deseo de no agravar y/o mejorar su estado de salud sería una importante motivación para mantener la adherencia a una DMed a largo plazo y evitar tratamientos futuros más costosos e invasivos.

Al interrogar sobre posibles herramientas necesarias para adherir a la DMed, los participantes señalaron el interés y la necesidad de obtener más información respecto a los beneficios en salud de esta y el acceso a preparaciones apetitosas, rápidas y fáciles para uso diario empleando una gran variedad de ingredientes. Se mencionaron diferentes formatos (correo electrónico, vídeos, folletos y blogs) para recibir con frecuencia semanal o mensual esta información que cuente con respaldo científico (Tabla III; ver citas en categoría “Necesidad de información”).

Modelo axial del cambio hacia una alimentación saludable de tipo mediterráneo

La figura 2 sintetiza e integra el conjunto de información relacionada con el cambio potencial hacia una alimentación de tipo mediterráneo. Este esquema muestra que los cambios de patrones asociados a un nuevo estilo alimentario representan un proceso que requiere aprendizaje y práctica y, como tal, es un trabajo complejo que involucra tensiones y resistencia con un avance paulatino y posibles retrocesos.

Figura 2. Modelo axial del cambio hacia una alimentación saludable de tipo mediterráneo. 

Como elementos de contexto que permiten comprender esta situación, destacan el acelerado ritmo de vida actual y las responsabilidades de la adultez joven y de edad media, las cuales implicarían ciertas tareas y responsabilidades familiares, laborales y sociales que generan restricciones frente al cambio.

La variación en los patrones de alimentación no necesariamente obedecería a automotivación, sino que operarían movilizadores externos percibidos que fuerzan el cambio de hábito: sensación de malestar físico que lleva a consultar y abandonar ciertos alimentos, presencia de algún factor de riesgo o enfermedad o indicación médica o de otro profesional de la salud. Como elementos intervinientes para el cambio, aparecen el temor a la enfermedad y la vejez, un mal estilo de vida y de alimentación actual y la disposición o actitud general al cambio.

Como consecuencia, se visualizan dos estrategias de acción o respuestas para el cambio hacia una DMed: la primera es unifocal, centrada esencialmente en la alimentación; y la segunda, multifocal, que implica un estilo de vida más integral (Fig. 2). Ambas requieren un esfuerzo importante de parte del paciente y apoyo externo, pero tendrían consecuencias diferenciales. En el caso de una estrategia con foco centrado en la DMed, podría presentar mayores resistencias por la renuncia al consumo de ciertos alimentos no saludables y la pérdida de integración social, que favorece una alimentación de mala calidad. Dado que el seguimiento de una pauta alimenticia rígida genera dificultades para mantener las restricciones asociadas, la flexibilidad y amplia variedad de alimentos que ofrece la DMed generaría cambios más fáciles y rápidos con efectos evidentes a corto plazo.

Una estrategia multifocal implica cambios en el estilo de vida general, es decir, con un mayor alcance en la salud, el entorno social y el bienestar de las personas. Esta estrategia generaría una mayor autonomía y sensación de control sobre la propia vida, así como revalorización de los espacios de alimentación, regulando mejor los desajustes alimenticios y favoreciendo una autoimagen más positiva. Esta estrategia multifocal facilitaría cambios a medio y largo plazo, con un reenfoque desde un rol preponderante del médico hacia la implementación de intervenciones multidisciplinares con nutricionistas y apoyo psicológico. En este contexto, la DMed ofrece características que la hacen una opción compatible con esta multifocalidad, pues se concibe como una alimentación saludable, multivariada y flexible en los alimentos incluidos y, además, promueve la moderación y la calidad de las relaciones sociales.

DISCUSIÓN

Este estudio cualitativo permitió establecer el conocimiento, la valoración, las actitudes, las limitantes y los facilitadores para la implementación y mantención de la DMed en pacientes chilenos con elementos diagnósticos del síndrome metabólico.

Respecto del conocimiento sobre la DMed, la mayor parte de los participantes señalan no tener información o, si la conocen, lo hacen de forma muy general, asociándola principalmente a la ingesta de ciertos alimentos específicos como aceite de oliva, frutos secos y consumo de pescados. El gran desconocimiento basal de este patrón alimentario puede operar como una barrera significativa para su implementación. Por el contrario, un mayor conocimiento de la DMed se relaciona con una mayor adherencia a la misma en Estados Unidos (¹⁷), un país donde este patrón no era ampliamente difundido hasta hace poco tiempo, aunque más recientemente ha sido incluido en las recomendaciones dietarias de sociedades científicas (³²) y organizaciones públicas (³³).

Nuestro trabajo también evidenció que otros tipos de patrones dietarios implican cambios drásticos con restricciones en la variedad y exclusión de varios alimentos que dificulta la adherencia. En contraste, después de exponer explícitamente las características de la DMed, esta fue valorada de forma muy positiva y los participantes mostraron una gran disposición para adoptarla. Asimismo, se relacionó con la posibilidad de un consumo de alimentos diversos con flexibilidad, sin restricciones ni prohibiciones absolutas, junto con preparaciones atractivas y sabrosas como ha sido reportado previamente para la DMed (⁷,¹³,¹⁷). De hecho, los alimentos y las preparaciones poco atractivas son factores limitantes para una alimentación saludable y está reportado que quienes consideran la comida saludable como menos apetitosa presentan mayor probabilidad de consumir comida rápida y procesada (³⁴).

Otros factores facilitadores para la adopción de una DMed fueron la percepción de control sobre el ritmo de vida, menos demanda familiar y laboral y mayor motivación intrínseca y voluntad de cambio, especialmente derivada del deseo de mejoría en la alimentación impulsado por problemas de salud, como se ha descrito previamente. Todos estos factores se han asociado a mayor adherencia a una dieta nutricionalmente saludable (³⁴).

Uno de los factores limitantes más mencionados para la adherencia a una alimentación mediterránea en particular, y saludable en general, fue la falta de tiempo diario para cocinar. Este hallazgo es congruente con varios estudios relacionados con las barreras que limitan una alimentación saludable en general (⁷,¹⁶,³⁴,³⁵), así como la DMed en particular (⁷,¹³,¹⁴,¹⁶), ya que el tiempo es un recurso limitado que se utiliza para actividades de mayor urgencia. La falta de tiempo se atribuye principalmente a las responsabilidades laborales o del hogar, tales como largos turnos en el trabajo o cumplimiento de tareas caseras y crianza de hijos, entre otros. Asimismo, la ausencia de apoyo activo o participación familiar en la cocina forma parte de este factor. Todo esto impide a los participantes, especialmente a las mujeres, como encargadas de la alimentación familiar, tener suficiente tiempo para preparar comidas más elaboradas, por lo que optan por productos precocinados o congelados de menor calidad que ofrecen rápida preparación y requieren menor esfuerzo.

Otro elemento que restringiría el inicio y la mantención de una alimentación mediterránea es la edad de los hijos de los entrevistados. Este factor tiene una gran influencia en los hábitos alimenticios, ya que los infantes, niños y adolescentes no muestran interés por verduras, legumbres o frutas y prefieren alimentos altamente procesados. Varios participantes expresaron que la incorporación de una nueva dieta en el ambiente familiar genera conflicto con los hijos, que se niegan a comerla, lo cual reduce significativamente la motivación al cambio. Frente a esto, los entrevistados indicaron que estarían obligados a cocinar extra para poder adherirse a la dieta mediterránea, lo cual no sería sostenible en el tiempo.

Un factor determinante adicional corresponde a los hábitos alimenticios de otros adultos que comparten el tiempo de comida en el hogar. Por ejemplo, estos familiares muchas veces piden comida rápida o prefieren alimentos altos en azúcares o grasas, lo cual lleva a este consumo no saludable por parte de los participantes. De hecho, el contexto y el apoyo de familiares y de pares (⁷,¹³,¹⁴,¹⁵), así como la convivialidad de las comidas en familia y con amigos (¹⁸), son factores que previamente se han reportado como facilitadores para la adherencia a DMed.

Otro factor limitante para la mantención de una alimentación saludable, incluida la DMed, que se menciona frecuentemente en la literatura es un costo elevado (⁷,¹³,¹⁴,¹⁶,¹⁷). Sin embargo, este factor surgió solamente en un participante que mencionó el alto costo de los componentes de la dieta mediterránea. No obstante, otro entrevistado contraargumentó esa idea al comparar el precio de un corte de carne bovina con el de pescado, sugiriendo que tienen similar precio y podría reemplazarse una por otro o por legumbres, sin mayor (e incluso con menor) costo monetario. De hecho, todavía no está claramente establecido si la DMed implica necesariamente un mayor costo comparado con otros patrones alimentarios (36-40 y revisado en 7). Es más, algunos estudios han modelado perfiles de DMed con costos asequibles y viables para la población de Estados Unidos (³⁶,³⁷).

La identificación de todos estos factores permite comprender por qué una intervención nutricional por sí sola, sin considerar elementos psicosociales y económicos, no logra habitualmente un cambio fácil ni una adherencia sostenida a un patrón alimenticio saludable de tipo mediterráneo. De hecho, el modelo axial de nuestro estudio indica que el compromiso de los participantes con estrategias unifocales y multifocales considerando el entorno podría conducir a mayor efectividad, impacto y consecuencias de este cambio para la salud. Por lo tanto, se percibe que las intervenciones dietéticas podrían incorporarse y seguirse más fácilmente si se proporcionan en forma multidisciplinaria y se respaldan con enfoques cognitivos, psicológicos, sociales y culturales.

Una de las principales fortalezas de este estudio fue focalizar el patrón de alimentación investigado en la DMed, la cual cuenta con la mejor evidencia científica actual y podría implementarse en Chile, cuya región central produce una amplia variedad de alimentos mediterráneos (⁵-⁷). En segundo lugar, se entrevistó a participantes de ambos sexos y con amplio rango etario, lo que nos ayudó a identificar barreras de alimentación en diferentes etapas de la vida y relacionadas con el sexo femenino. En comparación con sujetos sanos, la inclusión de participantes con elementos diagnósticos de SMet es valiosa porque corresponden a pacientes propiamente tales con un estado de riesgo muy frecuente en nuestro país (⁹,¹²,¹⁹,²⁰) y que requiere la implementación de cambios en el estilo de alimentación como manejo de base de esta condición clínica.

Por otro lado, como limitación del estudio, consideramos que su realización en un periodo de confinamiento por la pandemia COVID-19 podría haber condicionado ciertos factores limitantes y moduladores que variarán cuando se retorne al ritmo y estilo de vida previos. Otra limitante deriva de la realización del estudio en el contexto de pacientes reclutados en un sistema de salud asociado a un entorno universitario privado, lo que restringiría la validez de estos resultados en un contexto privado no académico o un sistema público de salud.

La información obtenida en este estudio ha sido considerada en una intervención basada en dieta mediterránea para la reversión del SMet en Chile (ClinicalTrials.gov NCT05454904). De hecho, los hallazgos de esta investigación son relevantes para el diseño e implementación de un patrón de alimentación mediterránea como pilar de futuras intervenciones nutricionales que resulten efectivas y sustentables para el manejo de condiciones de riesgo y de las enfermedades crónicas en Chile.