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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una de las causas más habituales de desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) (1). La desnutrición es un problema muy frecuente en los pacientes oncológicos, afectando al 19-73 % de estos, y se asocia con diferentes factores, incluyendo el tipo de tumor, el estadio de la enfermedad, la salud basal del individuo y el tratamiento oncológico utilizado (1). A nivel nacional, el estudio NUPAC muestra que la desnutrición (moderada-severa) está presente en el 52,2 % de los individuos con cáncer avanzado (2).
La desnutrición puede tener graves repercusiones en estos pacientes, como un aumento de las complicaciones posquirúrgicas (3), una menor tolerancia al tratamiento antitumoral (4,5), una menor eficacia del tratamiento (3), un peor pronóstico (6), una peor calidad de vida (7) y un aumento de los costes (8). Ante la importancia del estado nutricional en el paciente oncológico, las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan la evaluación nutricional de todos los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico y el establecimiento de las maniobras de intervención específicas para cada paciente (1).
Un adecuado tratamiento médico nutricional es coste-efectivo en términos de salud y supervivencia en estos pacientes (9,10). El manejo de la nutrición a través de procesos asistenciales permite una respuesta integral al paciente oncológico, facilita la continuidad de la atención, hace un uso eficiente de los recursos y permite una evaluación adecuada de los resultados. Los recursos recomendados para este enfoque incluyen estructuras clínicas, personal médico especializado y material documental.
A fin de facilitar la organización de dichos elementos y estructuras de manera efectiva, se elaboró en 2022 un protocolo multidisciplinar de soporte nutricional en pacientes oncológicos que describía pautas para el cribado y valoración de la desnutrición, el tratamiento nutricional, la reevaluación periódica y la gestión de los efectos secundarios del tratamiento, además de proporcionar orientaciones sobre suplementación nutricional y patrones de alimentación específicos en esta población de pacientes (11).
El presente estudio tiene como finalidad validar la practicidad y eficacia de dicho protocolo en las diferentes realidades del entorno clínico español a través de una evaluación sistemática. Adicionalmente, buscamos analizar el posible impacto que puede generar la implementación de un protocolo de este tipo en la atención nutricional de los pacientes oncológicos con desnutrición.
MATERIAL Y MÉTODOS
El protocolo fue elaborado conjuntamente por un grupo multidisciplinar de autores (dos especialistas en Endocrinología y Nutrición, una especialista en Oncología Médica, una enfermera especializada en Oncología Radioterápica y Radiofísica y una nutricionista). La tabla I muestra el índice de contenidos del documento.
Tabla I. Tabla de contenidos del protocolo multidisciplinar de soporte nutricional en pacientes oncológicos (1.ª edición, que se distribuyó entre los participantes).
En junio de 2022, el protocolo (11) fue distribuido entre profesionales sanitarios con interés en la nutrición clínica del paciente oncológico, quienes fueron invitados a implementarlo en sus respectivos centros. Aunque trabajos anteriores han documentado cómo la implementación de un protocolo de nutrición enteral está asociada con mejoras significativas en indicadores como el momento de inicio de la nutrición enteral, la cantidad total de nutrición entregada o la satisfacción general de las necesidades calóricas de los pacientes y recomiendan que los protocolos de nutrición enteral sean parte del standard of care (12), se ha documentado también la existencia de una brecha entre actitudes y prácticas actuales en nutrición enteral que puede generar barreras en la implementación (13), por lo que se suele recomendar explorar las actitudes y experiencias de los profesionales sanitarios conjuntamente con la implementación de estos protocolos.
Así, además de la propia implementación, consideramos que era esencial recoger datos que nos permitieran entender cómo y por qué se usaban las diferentes herramientas incluidas en el protocolo y qué obstáculos aparecían en el proceso, por lo que se invitó a los participantes a completar un cuestionario en varias fases.
La validación del protocolo tuvo lugar a través de un cuestionario desarrollado por los autores del protocolo, siguiendo las recomendaciones para la elaboración de preguntas para encuestas de investigación y ensayos clínicos de la ICH (14) y de Edwards y cols. (15).
El cuestionario incluía 43 preguntas, tanto cerradas (de multielección y tipo Likert de 5 opciones) como abiertas (numéricas y de texto), organizadas en cuatro bloques:
− El bloque 1 contenía preguntas sobre la manera en que los centros solían abordar la desnutrición en pacientes oncológicos antes de valorar e implementar el protocolo.
− El bloque 2 se centraba en la valoración del protocolo, enfatizando en su utilidad clínica, facilidad y grado de implementación, y rango de acciones donde el protocolo fue valorado e implementado.
− El bloque 3 valoraba la implementación del protocolo y replicaba algunas de las variables principales del bloque 1 (relativas al centro), pero después de la implementación del protocolo para cuantificar su efecto.
− Finalmente, el bloque 4 se centraba en la valoración de las actitudes hacia el manejo nutricional.
Los profesionales sanitarios completaron el cuestionario durante el periodo de julio a diciembre de 2022 mediante una aplicación web creada específicamente a tal efecto.
Se aplicaron técnicas estadísticas descriptivas para el análisis de los resultados y las respuestas a preguntas abiertas se categorizaron para su evaluación.
Se midió el impacto del protocolo a través de la valoración subjetiva del impacto clínico por parte de los participantes (bloques 2 y 4) así como la comparación de resultados emparejados entre los bloques 1 (previo a la implementación) y 3 (posterior a la implementación). La tabla II proporciona un listado detallado de las variables recogidas.
RESULTADOS
NÚMERO DE PARTICIPANTES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS CENTROS
El protocolo fue revisado y validado por 39 médicos (80 % especialistas en Endocrinología-Nutrición y 15 % médicos especialistas en Oncología Radioterápica y 5 % otros. El 53 % de los participantes trabajaba en centros con más de 500 camas y el 47 % en centros con entre 50 y 500 camas. Los participantes estimaron que veían un promedio de 77 pacientes oncológicos al mes.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
En cuanto a la toma de decisiones en relación con la intervención nutricional, se registró que el 43 % de las decisiones se toman en unidades de nutrición. El 92 % de los participantes expresó que consideraban que, al menos, el 80 % de sus pacientes necesitaba atención nutricional. Sin embargo, se identificó una brecha en la atención nutricional que recibían los pacientes, con un 23 % de pacientes que no estaban recibiendo el tratamiento considerado necesario por el participante.
Respecto a la codificación de la desnutrición en los centros, la gran mayoría de centros (63 %) no utilizaba una codificación para la clasificación de la desnutrición (Fig. 1). Un 6 % utiliza sistemas de clasificación, pero no son codificados.
IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO
Un 90 % de los participantes pudo implementar exitosamente el protocolo en su centro, y el 91 % afirmó que la implementación produjo cambios positivos en el abordaje nutricional del paciente oncológico. Los principales obstáculos para la implementación fueron la falta de recursos (85 %), la necesidad de colaboración interdepartamental (38 %) y un alto volumen de pacientes (24 %).
VALORACIÓN DEL PROTOCOLO
El protocolo fue valorado muy positivamente por los participantes: el 95 % estuvo de acuerdo o muy de acuerdo con considerarlo adecuado y útil y un 98 % lo consideró una propuesta científica fiable. Las aportaciones mejor valoradas del protocolo fueron la valoración nutricional completa, los algoritmos y flujos de pacientes, y el hecho de que fuese específico para Oncología. Al preguntar por las secciones menos útiles o innecesarias, un 36 % de los participantes respondió que ninguna parte les parecía poco útil.
IMPACTO EN LA ATENCIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO DESNUTRIDO O EN RIESGO
Un 91 % de los participantes consideró que la implementación del protocolo había producido cambios positivos en el abordaje nutricional del paciente oncológico en su consulta o unidad. Las herramientas responsables de esa mejora fueron el cribado y valoración de la desnutrición, los algoritmos y recomendaciones de actuación ante efectos secundarios del tratamiento, los parámetros avanzados en nutrición clínica y la codificación de la desnutrición (Fig. 2).
Figura 2. Impacto estimado de cada herramienta en la mejoría de la atención nutricional al paciente oncológico tras la implementación del protocolo (n = 39).
Se observó una mejoría en el número de pacientes que recibían atención nutricional en un 82 % de los casos tras implementar el protocolo (Fig. 3). También se observó una mejoría en el momento de inicio de la valoración nutricional de los pacientes: antes de la implementación del protocolo, la mayoría de los centros iniciaba el abordaje nutricional en el momento del tratamiento o la aparición de efectos secundarios. Tras la implementación del protocolo, sin embargo, hubo una tendencia a iniciar el abordaje nutricional más temprano después de implementar el protocolo, principalmente en el momento del diagnóstico y en la primera visita (este desplazamiento hacia un abordaje más precoz se puede apreciar en la figura 4).
Figura 3. Variación en el número de pacientes que recibía una atención nutricional adecuada tras la valoración e implementación del protocolo.
ACTITUDES RESPECTO AL TRATAMIENTO MÉDICO NUTRICIONAL
Por último, en relación con las actitudes y opiniones sobre el tratamiento médico nutricional, los participantes consideraron que la intervención nutricional es coste-efectiva y que el tratamiento médico nutricional debe cubrir los requerimientos proteicos y calóricos del paciente oncológico, teniendo como características principales para cubrir necesidades y favorecer la adherencia las siguientes: hiperproteico, aporte aminoácidos ramificados (en particular leucina), una mezcla de proteínas óptima (50 % caseína sérica y 50 % lactoproteína sérica) , alta densidad calórica ≥ 2 kcal/ml, bajo volumen y variedad de sabores.
DISCUSIÓN
El resultado principal de este estudio es que nos ofrece varias medidas de cómo la implementación de un protocolo multidisciplinar de soporte nutricional contribuye a mejorar la atención nutricional que reciben los pacientes (en este caso, oncológicos).
La mejoría observada respecto al momento de inicio de la valoración y abordaje nutricional es de gran importancia, ya que la detección precoz de los pacientes desnutridos o en riesgo nutricional permite actuar cuando su estado nutricional no está demasiado deteriorado, haciendo así que el tratamiento nutricional sea menos intensivo, involucrando principalmente modificaciones dietéticas y suplementos. De este modo, esta detección temprana permite una reversión más rápida de la desnutrición, evitando así una hospitalización prolongada y previniendo incurrir en mayores costes de hospitalización y tratamiento (16). Pese a todo, un 39 % de los participantes consideró que en su centro existían pacientes que recibían menos atención nutricional de la que deberían, lo que estaría alineado con resultados procedentes de otros estudios en nuestro medio, que evidencian que el manejo nutricional del paciente con cáncer en la práctica clínica actual en España es subóptimo (17,18), que aproximadamente la mitad de los pacientes no recibe ningún tipo de asesoramiento nutricional (17) y que se deben tomar medidas para fomentar la adopción de las recomendaciones nutricional en la práctica clínica y promover la educación nutricional de los profesionales de la salud (18).
Por otra parte, los resultados obtenidos nos ofrecen una aproximación de cómo se lleva a cabo actualmente el abordaje nutricional en los diferentes centros españoles.
Los datos en relación con la codificación de la desnutrición indican que, en una mayoría de los casos (63 %), no se codificaba la desnutrición o se codificaba inadecuadamente (6 %). Estos datos son relevantes porque, como sabemos, las repercusiones de la desnutrición en el entorno hospitalario aún no están bien cuantificadas (16), y la codificación es a menudo el primer paso necesario para poder garantizar que un paciente desnutrido reciba la atención nutricional adecuada y oportuna. Existen estudios en nuestro entorno donde se han evidenciado mejoras clínicas como un incremento en el peso medio de los pacientes desnutridos tras la implementación de mejoras en la codificación de la desnutrición (16). Esta necesidad de una codificación adecuada se vuelve aún más urgente a medida que la digitalización de los hospitales y procesos sanitarios avanza (19).
Los resultados contribuyen a poner de manifiesto la presencia de obstáculos significativos para una adecuada atención nutricional, entre los cuales destacan una falta generalizada de recursos y de tiempo, así como la necesidad de una mayor colaboración entre diferentes disciplinas en los centros de salud. Estos resultados están alineados con los resultados de estudios internacionales de nutrición enteral en el paciente oncológico, en el que las principales barreras al implementar estrategias de nutrición médica, son las objeciones de los colegas o problemas relacionados con los recursos (20). Si bien son carencias que muchos profesionales de la salud constatamos a diario, es importante que queden documentadas en una publicación como esta, a fin de poder contribuir a activar medidas que mejoren la calidad y eficiencia de la atención sanitaria que prestamos. Es fundamental implementar estrategias que permitan superar estas barreras, como la asignación adecuada de recursos y la promoción de una mayor interdisciplinariedad en los equipos de atención. Al hacerlo, se fortalecerá la capacidad de los centros para proporcionar una atención nutricional integral y efectiva a los pacientes en el momento adecuado.
Si bien el protocolo propuesto ofrecía referencias y recomendaciones para una adecuada atención nutricional, sigue siendo necesario adaptar las medidas y procesos a la realidad de cada centro (recursos, equipo, pacientes, etc.). En este sentido, muchos participantes valoraron positivamente que en un documento de este tipo se haga una distinción entre aquellas intervenciones que son mínimas imprescindibles y aquellas que son deseables (p. ej., parámetros avanzados en nutrición clínica). La estandarización, en cualquier caso, mediante un protocolo de estas características, ayuda a que los resultados obtenidos puedan compararse con estándares de referencia que ayuden a establecer el límite más allá del cual los niveles de cumplimiento pueden considerarse adecuados (21).
Una de las fortalezas de este estudio es que ha permitido contrastar la validez de unas recomendaciones y orientaciones en un entorno sanitario real. Normalmente, lo habitual es que se emitan documentos de recomendaciones basados en la evidencia, pero sin recibir una retroalimentación o corrección proveniente de la práctica clínica real que permita validar si esas recomendaciones están siendo comunicadas de una manera útil y eficaz. El presente estudio pretende contribuir a llenar ese vacío al evaluar las recomendaciones en un contexto práctico, lo que ha brindado una oportunidad única para verificar su relevancia y aplicabilidad en el campo de la atención nutricional. Este enfoque contribuye a fortalecer la base de conocimientos y mejorar la eficacia con la que se presenta. Así, por ejemplo, ese circuito de retroalimentación ha permitido aportaciones muy valiosas por parte de los participantes. Se destaca, por ejemplo, cómo en respuesta al feedback obtenido durante las sesiones de validación con todos los participantes, se incorporó un capítulo adicional sobre ejercicio al protocolo.
La principal limitación de este estudio es que las valoraciones del impacto clínico se han producido siempre de manera estimada y a partir de la consideración de los participantes, y por tanto están sujetas a la subjetividad y sesgos de los mismos. Sin embargo, creemos que la publicación de un estudio de validación de este tipo puede contribuir a fomentar la publicación de otros estudios de diseño y objetivos parecidos, pero que encuentren maneras de objetivar los resultados clínicos, ofreciendo resultados aún más sólidos en la validación y que redunden en un beneficio directo para los pacientes y la atención sanitaria en general.
