CARTAS AL DIRECTOR 

Fascitis necrosante  

 

Sr Director:

La fascitis necrosante por Streptococcus pyogenes es una infección muy poco habitual de los tejidos subcutáneos y de las fascias. Generalmente se inicia en las extremidades tras un traumatismo o de modo espontáneo. No se forma casi gas y el exudado producido no tiene un olor intenso. Tiene un curso muy rápido, existe dolor, tumefacción y enrojecimiento con una sensibilidad extrema al tacto en la zona afectada. Se extiende con gran rapidez. El enfermo presenta taquicardia, escalofríos y fiebre alta. La fascitis necrotizante requiere un elevado índice de sospecha diagnóstica pues la precocidad en la instauración del tratamiento es de vital importancia en la evolución de la enfermedad.

Por su rareza nos parece interesante presentar brevemente un nuevo caso estudiado por nosotros.

Se trata de una mujer de 88 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con nifedipino. Diez días antes de su ingreso había tenido un proceso catarral, siendo tratada con cefonicid por vía intramuscular durante siete días. Al quinto día la paciente refiere dolor y enrojecimiento en el glúteo derecho, siendo tratada con diversos analgésicos y antiinflamatorios sin mejoría. En los tres días previos a su consulta actual tiene fiebre de 39°C, deterioro importante del estado general y oligoanuria. Es remitida a urgencias. A la exploración física: T.A.: 60 mmHg de presión sistólica. 140 l.p.m. 39°C. Obnubilada. No rigidez de nuca. No déficits focales neurológicos. Responde al dolor con retirada de los miembros. Púpilas isocóricas y normorreactivas. A. Pulmonar: Murmullo vesicular conservado y simétrico. A. Cardiaca: Tonos rítmicos, rápidos, soplo sistólico. Abdomen: Blando, depresible, no organomegalias, con escasos ruidos intestinales. Se aprecia una extensa zona eritematosa-cianótica con múltiples vesículas hemorrágicas que se extiende por ambos glúteos hasta ambas regiones inguinales y tercio superior de los muslos. Laboratorio. Coulter. 16.000 leucocitos con 12.000 neutrófilos. Ht°: 46%. Hb: 14 g/dl. Pl: 260.000. Actividad de protrombina del 35%. Fibrinógeno de 80 mg/dl. Bioquímica Destacan glucemia de 60 mg/dl. Urea: 190 mg/dl. Creatinina de 4,5 mg/dl. CPK de 2600 U/l. GOT de 340 U/l. Na: 132 mmol/l. K: 5,8 mmol/l. Gasometría arterial (respirando aire ambiente). PH: 7,20. PO2: 46 mmHG. PCO2: 26 mmHg. C03H: 14 mEq/l.

R.X. Tórax 2P: No cardiomegalia. No condensaciones pulmonares. E.C.G.: Taquicardia sinusal. No datos de isquemia aguda. R.X. pelvis: No se evidencian lesiones óseas. No hay gas subcutáneo. Se extrajerón 3 hemocultivos y un cultivo de las vesiculas hemorrágicas. Posteriormente se administraron 5.000.000 de Unidades de Penicilina G. sódica. Durante su estancia de 5 horas en urgencias el estado de la enferma se deterioro aún más. La zona afectada se extendió hasta ambas mamilas y distalmente afectaba por debajo de las regiones poplíteas. Se comento a la familia la posibilidad de tomar otras medidas (cirugía, ventilación mecánica,etc) que fueron rechazadas, solicitando el alta voluntaria. Unos días después se recibieron 3 hemocultivos positivos a Streptococcus pyogenes y un cultivo de las vesículas. asimismo positivo al mismo miocroorganismo, sensible a penicilina, cefotaxima, cloramfenicol, clindamicina y vancomicina. En la evolución de la fascitis necrotizante la piel se tornará cianótica y posteriormente pálida. Se formaran vesículas rellenas de un material oscuro. Al desbridar se observará que la fascia esta tumefacta y desvitalizada. La necrósis subcutánea se extenderá varios centímetros más allá de la zona teóricamente afectada (1). La fascitis necrotizante por Streptococcus puede ser causada también por Streptococcus del grupo C y G de Lancefield. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la celulitis aguda, en la que no suele existir intenso dolor ni síntomas sistémicos. También hay que efectuar el diagnóstico diferencial con la gangrena gaseosa, en la que se evidenciara abundante gas y además existira intensa hemólisis con afectación muscular muy importante (2). El tratamiento requerirá un desbridamiento quirúrgico amplio y agresivo(3). Una vez realizados los correspondientes cultivos de sangre y de las vesículas se debe indicar un tratamiento antibiótico por vía intravenosa a dosis elevadas. El antibiótico de elección es la penicilina G sódica a dosis mínimas de 20 millones al día (4,5). La clindamicina y la ceftriaxona constituyen también alternativas válidas (6).

F. Marcos Sánchez, F. Árbol Linde, A. Palomo Arellano, J.C. Aparicio Martínez, A, Durán Pérez Navarro

Servicios de Medicina Interna y de Medicina Intensiva. Hospital del Insalud. Talavera de la Reina (Toledo)  

 

1. Shulman ST. Severe group A-streptococcalinfections. Crit Care Med 1993; 21: 5319-5321.

2. Sarmiento X, Torrabadella P, Soler M. Fascitis necrosante. Med Intensiva 1995; 19: 208-212.

3. Feingold DS, Hirschmann JU. Necrotizing fascitis. En Gorbach, Barlett y Blacklow. Infections diseases. Eds. Saunders. 1992: 1073-1075.

4. Beathard GA, Guckian JC. Necrotizing fascitis due to group A-B-hemolytic Streptococci. Arch Intern Med 1967; 120: 63-67.

5. Betriu C, Sánchez A, Gómez M, Cruceyra A, Picajo JJ. Antibiotic susceptibility of group A Streptococci. A 6 year follow up study. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1665-1667.

6. Stevens DL. Inavasive group A Streptococcal infections. Clin Infect Dis 1992; 14: 2-13.