CARTAS AL DIRECTOR

Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica

 

Sr. Director:
En relación al trabajo anterior (1), referente a nuestro trabajo “ Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica” (2), nos gustaría realizar las siguientes puntualizaciones:
Valoramos positivamente que el autor o autores consideren “atractivo” el concepto y planteamiento global del tema, pero discrepamos totalmente en la limitación exclusiva del problema al anciano y metodología geriátrica, dato que se repite frecuentemente a lo largo de su escrito, y que excluiría de su aplicación a otras poblaciones mas jóvenes, colectivos (“transeúntes”, toxicómanos...) patologías y especialidades (Medicina Interna, Cuidados Paliativos, Psiquiatría, Oncología...), en nuestra opinión plenamente implicadas en el problema, y que probablemente suponen un porcentaje muy importante de afectados. Desde esta perspectiva, algunas de las sugerencias metodológicas que se exponen pueden no ser aplicables.
La “lógica pobreza” argumentada sobre la búsqueda bibliográfica del término y concepto expuestos en nuestro trabajo, es en nuestra opinión imposible omitirse en él. Dado que por ser posiblemente estos puntos lo más novedoso y relevante de nuestra publicación, el hecho de no haber sido publicados previamente constituye una premisa básica para su desarrollo ulterior. Si lo que sugieren los autores es que nuestra búsqueda se ha limitado a esos términos, ponemos a su disposición una amplísima bibliografía referente a los conceptos que sugieren y algunos más, aplicados no solo en ancianos sino también en otros grupos de población, por si fuera de su interés.
Coincidimos plenamente en la complejidad que supone realizar una valoración social correcta. Sin embargo, todas las dificultades que (como muy bien exponen) implica su aplicación práctica, no deben ser el motivo de renunciar a trabajar en el tema, sino un problema común característico de este tipo de estudios, que ratifica aún mas la necesidad de que sean llevados a cabo. Analizan el asunto desde la perspectiva de la valoración geriátrica integral, que para nosotros puede resultar insuficiente. En una serie de 98 pacientes drogodependientes que hemos conocido a raíz de la publicación de nuestro trabajo, la edad media de los pacientes, con una problemática social muy importante y mayoritaria, era de 34,3±7,0, por lo que la validez de la metodología geriátrica sería mas que discutible. En este sentido muchos grupos han publicado escalas de valoración social, que han intentado validar en distintas condiciones, con resultados variables. Cabría destacar las aplicadas en población general con patologías reumatológicas muy invalidantes (SSQT) (3), (QSS) (4), en enfermos oncológicos como la de Bottomley (5), paliativos (6), o crónicos (7), pero al día de hoy no conocemos ninguna que haya sido validada en todos los pacientes potencialmente tributarios del problema, ni que tenga la misma validez en los aspectos instrumentales y no solo en los emocionales. Quizás en el campo geriátrico, la escala del grupo de Gijón, cuyo estudio de validación no había sido publicado cuando realizamos nuestro trabajo (8), sea lo mas parecido a lo que nosotros buscamos. Para el problema que nos ocupa, puede objetársela que los criterios de exclusión que se siguieron en dicho estudio, comprometen su aplicación a colectivos muy importantes, como por ejemplo enfermos paliativos o pacientes menores de 65 años. El excesivo “simplismo” que se critica a nuestra escala, común a ésta última, es desde nuestro punto de vista, una condición imprescindible para su aplicabilidad en la práctica clínica habitual, en la que la complejidad de cualquier método conllevaría ineludiblemente a su abandono.
En ningún momento consideramos validada nuestra escala, según se expone explícitamente en nuestra publicación, y somos plenamente conscientes del proceso que ello requeriría. Muy al contrario, nuestras conclusiones son mucho más modestas y muy concretas. Como señalamos en la discusión, nuestro trabajo solo pretende servir de base o punto de partida para su estudio en profundidad por todas las especialidades implicadas, y en ese sentido nos parece útil exponer el método de trabajo que nosotros habíamos seguido pero únicamente como ejemplo ilustrativo y sin mas pretensiones. Las objeciones en este sentido y otros no menos importantes (aspectos matemáticos, estadísticos como tamaño y tipo de la muestra necesaria, etc.), las consideramos obvias, asumidas, y no creemos que merezcan mas comentarios.
En cuanto a su aplicación en un centro de tipo sociosanitario, es lógica y coherente, por ser en centros de este tipo y similares donde la insuficiencia social presenta posiblemente su mayor prevalencia y virulencia. No sería muy consecuente su valoración en clínicas privadas de alto standing o en centros con accesibilidad económica muy restrictiva, pues en ellas a buen seguro los resultados no serían de mucho valor. El sesgo que este hecho podía suponer fue comentado en la discusión de nuestro trabajo. En cuanto a su potencial interés y generalización a otras especialidades, nos parece enormemente significativo y gratificante el que una comunicación al IV Congreso de Medicina de Emergencias de Castilla y León sobre la aplicación de nuestro concepto y método en el área de urgencias, por paradójico que pueda parecer en ese entorno, fuera reconocida con el premio a la mejor comunicación oral presentada.
Por último, queremos mostrar nuestro sincero agradecimiento al autor/es por su favorable acogida al concepto, por los ánimos que nos transmiten, y por el interés y tiempo dedicado al análisis de nuestra publicación, claramente demostrado en su escrito. Dado que la finalidad esencial de ésta, era llamar la atención sobre el tema, y comunicar la necesidad de establecer el concepto y de buscar métodos para su cuantificación objetiva, si nuestro trabajo sirve de base para plantear su discusión y desarrollo, su aceptación (mas o menos explícita) en ésta y otras cartas recibidas, nos llena de satisfacción y nos hacen considerar sobradamente alcanzados los objetivos que nos propusimos. Para la ambiciosa consecución de un “patrón oro” aceptable por toda la comunidad científica, honestamente no nos consideramos los únicos cualificados ni suficientes; pensamos que sería necesario un panel de consenso con representación de todas las especialidades implicadas (Atención Primaria, Medicina Interna, Geriatría, Cuidados Paliativos, Oncología, Urgencias, Psiquiatría, Rehabilitación de toxicómanos, etc.), y de todos los profesionales relacionados (médicos, enfermería, trabajadores sociales), para poder unificar la metodología a seguir, las escalas a emplear y los valores matemáticos “normales” en cada medio. Si algún organismo oficial, administración o entidad entiende esta necesidad, y colabora en su organización, desde aquí vaya nuestra oferta de colaboración mas desinteresada y entusiasta.

T. Carmona Sáez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Provincial. Ávila

 

 1.  Solano Jaurrieta JJ. Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica.An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 108.

 2.  Carmona Sáez T, Llorente García F, Romero Mayoral P, Román Fernández C, Jiménez Álvarez AJ, Rodrigo Santos I. Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 442-446.

 3.  Suurmeijer TP, Doeglas DM, Briancon S, Krijnen WP, Krol B, Sanderman R, Moum T, Bjelle A, Van Den Heuvel WJ. The measurement of social support in the ‘European Research on Incapacitating Diseases and Social Support’: the development of the Social Support Questionnaire for Transactions (SSQT). Soc Sci Med. 1995; 40 (9): 1221-9.

 4.  Goodenow C, Reisine ST, Grady KE. Quality of social support and associated social and psychological functioning in women with rheumatoid arthritis. Health Psychol 1990; 9 (3): 266-84.

 5.  Bottomley A. The development of the Bottomley Cancer Social Support Scale. Eur J Cancer Care 1995; 4 (3): 127-32.

 6.  Kinselle G, Cooper B, Picton C. A review of the measurement of caregiver and family burden in palliative care. J Palliat Care 1998; 14 (2): 37-45.

 7.  Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med 1991; 32 (6): 705-14.

 8.  García González JV, Díaz Palacios E, Salamea García A, Cabrera González D, Menéndez Caicoya A, Fernández Sánchez A, Acebal García V. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Aten Primaria 1999; 23 (7): 434-40.