cartas al director

Osteolisis maxilar, angiomatosis bacilar en infección por VIH

 

Sr. Director:

La angiomatosis bacilar es un proceso proliferativo neovascular de carácter infeccioso con afectación cutánea y/o visceral que afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recientemente agrupados dentro del género Bartonella (B.), la B. henselae y B. quintana son los microorganismos involucrados en este tipo de lesión’. Presentamos un caso de angiomatosis bacilar con una inusual forma de presentación, gran lesión fistulizante del maxilar superior, como primer síntoma de enfermedad en un paciente infectado por VIH.
Varón de 27 años de edad, consumidor de drogas por vía parenteral. Refiere ulceración bucal tras extracción de 2° molar superior derecho desde hace tres meses, siendo diagnosticado de infección por VIH y candidiasis oral y tratado con tetraciclinas, penicilina y aztreonam en relación a este proceso, con dudoso seguimiento terapéutico. Ingresa en nuestro Servicio por síndrome febril de 10 días de evolución con astenia, anorexia y tos con escasa expectoración. En la exploración se aprecia elevación térmica (38,5 °C), leucoplasia oral vellosa, candidiasis oral, múltiples adenopatías en cadenas ganglionares accesibles y una gran comunicación fistulizante entre la cavidad oral y nasal a través del paladar óseo, de bordes necróticos. La auscultación cardiopulmonar fue anodina. En abdomen se palpaba hepatomegalia de 6 cm. y esplenomegalia de 4 cm. y en las extremidades se observaron múltiples lesiones cutáneas papulares eritematosas de 0,5 cm de diámetro. La hematimetría mostró la presencia de desviación izquierda y linfopenia (10% de cayados, 940 linfocitos/mm³, linfocitos CD4+ 26/mm³). En la bioquímica destacaba afectación hepática (GOT 124 U/l, GPT 68 UA, Gamma GT 505 U/l, F. Alcalina 1916 U/l, LDH 660 U/l, hipoalbuminemia 29 gA e hipergammaglobulinemia 4,76 g/l). Los cultivos de sangre, esputo, orina, broncoaspirado, lavado broncoalveolar y heces, así como las serologías frente a hepatitis B y C, toxoplasma, Criptococo, CMV, Leishmania donovani, Brucella, Chlamydia Psiffaci, Coxiella Bumeffi, Legionella, Yersinia y Coccidioides inmitis no aportaron hallazgos relevantes. Se objetivó positividad en las serologías frente a Mycoplasma Pneumoniae, Histoplasma capsulatum, VRS, VDRL, TPHA, VIH Ac y VIH Ag. El estudio de LCR fue bioquímicamente normal con serología luética, látex criptocócico y cultivos negativos. La Rx de tórax mostro pequeñas adenopatías hiliares y un patrón intersticial en ambos hemitórax. La Rx de cráneo y ortopantomografia maxilar mostraron una imagen osteolítica en maxilar superior con ocupación del seno maxilar derecho. La ecografía abdominal mostraba únicamente hepatoesplenomegalia. La TAC craneal y el ecocardiograma fueron normales. En la broncoscopia tan sólo se observaron secreciones purulentas. En la punción-aspiración de médula ósea se apreció hipocelularidad sin verse Leishmanias. Se realizó biopsia hepática que mostró una hepatitis granulomatosa con BMR intracelulares, aislándose en su cultivo Mycobacterium Avium-lntracelulare. La biopsia de la lesión oral fue informada como lesión ulcerada con proliferación de vasos, transformación epitelioide de células endoteliales, entremezclados con polinucleares neutrófilos y eosinófilos, siendo similar a la lesión apreciada en la biopsia cutánea que se realizó y ambas sugestivas de Angiomatosis Bacilar. A pesar de ser tratado con trimetroprim sulfometoxazol, eritromicina, ciprofloxacino, rifampicina, isoniacida, pirazinamida, etambutol, cefriaxona y fluconazol el paciente falleció tras 44 días de ingreso, si bien se objetivó desaparición de las lesiones cutáneas y epitelización de su fístula oral (Fig. 1).

La angiomatosis bacilar es un infección bacteriana infrecuente, producida por B. quintana y B. henselae (1), que ocurre comúnmente en situaciones de inmunosupresión, especialmente relacionada con infección por VIH, asociada clínicamente a síntomas y signos constitucionales como malestar general, fiebre, escalofríos, anorexia y pérdida de peso de forma progresiva (2). Las lesiones cutáneas son la forma más frecuente de presentación (2,3), pudiéndose afectar también las mucosas (2,4,5). La afectación visceral con o sin lesiones cutáneas es también frecuente, pudiendo producir lesiones hepáticas o esplénicas (peliosis hepática o esplénica), osteolíticas, linfadenopatías y menos frecuentemente otras localizaciones (2,3). Las lesiones óseas ocurren aproximadamente en el 10% de los pacientes y pueden aparecer antes de la afectación de otros órganos. Frecuentemente se trata de un foco osteolítico doloroso, mas comúnmente en huesos largos (2), y ocasionalmente localizadas bajo de un lesión cutánea o mucosa (3). Si bien se han descrito lesiones de la mucosa oral la osteolisis maxilar es infrecuente (4-6). La histopatología de las lesiones es típica, caracterizada por una proliferación vascular lobular con células endoteliales epiteliodes, neutrófilos especialmente alrededor de agregados granulares eosinófilos, los cuales con la tinción de Warthin-Starry muestran numerosos bacilos intra y extracelulares, cuya presencia se puede confirmar con el microscopio electrónico (3). El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros procesos con proliferación vascular, especialmente el sarcoma de Kaposi. Las lesiones revierten en tratamiento antibiótico con eritromicina o tetracidinas, no ocurren usualmente recidivas y en la mayoría de los casos no es necesario una terapia crónica (2). Si no se trata adecuadamente la infección puede ser mortal. El interés del caso que presentamos radica en la rareza de su localización y en la intensa destrucción del paladar óseo hasta su fistulización nasal. La evolución desfavorable del paciente se debió a la simultánea asociación con otras infecciones oportunistas y desarrollo de SIDA. Queremos destacar que el diagnóstico de angiomatosis bacilar debe ser considerado en toda persona con infección por VIH con lesiones cutáneo-mucosas de carácter vascular así como en aquellos con cuadros de osteomielitis subaguda.


L. Metola Sacristán, V. Acha Arrieta, C. Merino Rubio, M. D. García de Lucas, 
J. M. Casas Fernández de Tejerina

Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona


1.  Slater LN, Welch DF. Rochalimaea species (Recently renamed Bartonella). In: Mandell GL, Douglas RB, Bennet JE, eds. Principles and practice of Infectious Diseases. 4ª edition. New York: Churchill Livingstone, 1995; 1741-1747.

2.  Berger TG. Dermatologic care in the AIDS patient. In: Saunders WB, eds. The medical manegement of AlDS. Filadelfia: Saunders, 1992; 142-175.

3.  Adal KA, Cockerell CJ, Petri WA. Cat scratch disease, bacillary angiomatosis, and other infections due to rochalimaea. N Engl J Med 1994; 330: 1509-1515.

4.  Glick M, Cleveland DB. Oral mucosal bacillary epithelioid angiomatosis in a patient with AIDS associated with rapid alveolar bone loss: case report. J Oral Pathol Med 1993; 22: 235-239.

5.  Hoffman P, Raspaldo H, Michiels JF, Garnier G, Santini J. Angiomatose bacillaire de la cavité buccab au cours du SIDA. Un diagnostic différentiel du sarcome de Kaposi muqueux. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1993; 94: 375-378.

6.  Levell NJ, Bewley AP, Chopra S, Churchill D, French P, Miller R, Gilkes JJH. Bacillary angiomatosis with cutaneous and oral iesions in an HlV-infected patient from the U.K. Br J Dermatol 1995; 132: 113-115.