CARTAS AL DIRECTOR

Hipoglucemia severa como primera manifestación 

de una leucemia linfoblástica Burkitt-like 

Sr. Director: 

Son muy escasos los pacientes que presentan una hipoglucemia severa en el curso de la evolución de una leucemia aguda. Las publicaciones que hemos encontrado a este respecto muestran casos aislados y tienen algunos años (1-4). Mediante una búsqueda por el sistema Medline no hemos encontrado ningún caso en los últimos 5 años. Por supuesto siempre hay que descartar que la hipoglucemia sea un artefacto producido por el marcado incremento de la glucolisis in vitro por los leucocitos anómalos (5). Cuando no exista leucocitosis importante y aparecen síntomas o signos de hipoglucemia y fundamentalmente cuando se aprecia una mejoría evidente tras tratamiento con sueros glucosados parece claro que no se trata de una hipoglucemia facticia. Recientemente hemos tenido ocasión de estudiar el caso de una paciente afecta de una leucemia linfoblástica Burkitt like que presentó una hipoglucemia severa y mantenida durante 48 horas. Dado su rareza nos parece interesante presentar el caso brevemente. Paciente de 70 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con nifedipino. Depresión diagnosticada diez años atrás y en tratamiento actual con paroxetina. 8 meses antes de su cuadro actual fue diagnosticada de celulitis del miembro inferior izquierdo en el seno de una lipodistrofia severa. Acude a urgencias refiriendo presentar desde 10 días atrás un cuadro de astenia, anorexia y dolor en el hipocondrio izquierdo. En los últimos 3 días tiene tendencia al sueño. A la exploración destaca bradipsiquia y moderada deshidratación. Esplenomegalia dolorosa a 12 cm del reborde costal y hepatomegalia a 6 cm. Lesiones de lipodistrofia en miembros inferiores. No adenopatías periféricas. Se observan 5 lesiones nodulares rojas de 5 mm de diámetro en plano anterior del tórax, por encima de las mamilas. Laboratorio Coulter: L: 7.800; Ht°: 34,8; Hb: 11,5 g; 170.000 plaquetas; actividad de protrombina del 56%. En la bioquímica destaca glucemia de 36 mg/dl; urea de 82 mg/dl; K: 3,1 mmol/l; orina elemental: cilindros hialino-granulosos; 15-20 hematíes por campo; abundantes leucocitos; gasometría arterial; Ph: 7,43; PO₂: 57 mmHg; PCO₂: 40 mmHg; CO₃H: 27 mmol/l; Rx tórax y ECG normales. La paciente fue ingresada y tratada con perfusión de suero glucosado al 10%. Durante las siguientes 8 horas se siguen objetivando glucemias entre 30 y 50 mg/dl. En el SMA destaca GOT de 460 U/l, GPT de 55 U/l. GGT: 95 U/l; F. alcalina de 579 U/l; LDH de 12.400 U/l; ac. úrico de 20 mg/dl. Presenta oligoanuria, por lo que se inicia tratamiento con bicarbonato sódico en perfusión, furosemida, manitol y alopurinol. A las 12 horas en el coulter se objetivan 39.400 leucocitos (22 segmentados, 30 linfocitos, 29 cayados, 3 basófilos, 5 monocitos, 4 metamielocitos, 3 mielocitos y un 4% de blastos). Se efectúa una biopsia medular que muestra que la médula esta sustituida por una población heterogénea de aspecto blástico. Se observan células de tamaño mediano y grandes nucleolos irregulares y citoplasma con intensa basofilia y múltiples vacuolas. Existe hiperplasia histiocitaria (Fig. 1). Una ecografía abdominal mostró una esplenomegalia de 19 cm, con un hígado homogéneo, páncreas, porta y riñones normales. Un TAC abdominal evidencio que en el bazo existían zonas de hipo e hiperdensidad compatibles con infartos. Se biopsió una de las lesiones nodulares del tórax, que tenían un aspecto metastásico. En las siguientes horas presenta hemorragia digestiva por gastritis hemorrágica y sangrado por orina y orificios de venopunción. En la hemostasia las plaquetas descienden a 34.000. Actividad de protrombina del 18%. Fibrinógeno de 90 mg/dl. PDF positivos, por lo que cumple criterios de CID. La función renal se va deteriorando de modo progresivo, así a las 24 horas de su ingreso, la creatinina es de 2,5 mg/dl. Persiste hipoglucemia y la conciencia desciende hasta situación de coma. Un TAC cerebral muestra atrofia cerebral y cerebelosa . Fallece a las 48 horas de su ingreso. No se concede la necropsia. Posteriormente recibimos determinaciones de Insulina en sangre (extraídas en situación de hipoglucemia) con unos valores de 11,9 y 8,3 mcU/ml (normal hasta 25). El diagnóstico anatomopatológico del fragmento cutáneo extirpado fue informado como infiltración dérmica por linfoma de alto grado con morfología correspondiente a linfoma linfoblástico. En la inmunohistoquímica presenta positividad a CD 30 en el 10% de las células y muestra IgM de superficie con cadena lambda. Las células proliferantes presentan un fenotipo CD 74+, CD 43+,CD 45R+,CD 45RA+ y negatividad a CD 5, CD 23, CD 21 y CD 6. Siendo el diagnóstico de infiltración por linfoma B de célula grande difuso, que sugiere Burkitt-like. 

La causa más frecuencia de hipoglucemia en pacientes con neoplasias son los tumores insulares del páncreas. Cuando no se trata de este problema hay que admitir que grandes masas tumorales consumen mucha glucosa. Otra posibilidad es por secreción de sustancias insulin-like o que promuevan la producción de insulina por las células tumorales (IGF-I, IGF-II, somatomedinas A y C). También se puede explicar la hipoglucemia por la existencia de hepatotoxicidad por la quimioterapia o por infiltración tumoral (1,6). También puede ocurrir que fracasen los mecanis 
mos de contrarregulación para prevenir la hipoglucemia (disminuye la glucogenolisis y la neoglucogénesis. Se reduce la secreción de ACTH, glucocorticoides y hormona de crecimiento, etc.). La hipoglucemia se asocia a acidosis láctica (7). Cuando complica una leucemia aguda tiene una considerable mortalidad y morbilidad. Hay que vigilar regularmente la glucemia, que será totalmente imprescindible cuando un paciente afecto de cualquier neoplasia presenta un cuadro de mareo, confusión o deterioro del nivel de conciencia (1). 

F. Marcos Sánchez, F. Juárez Ucelay, F. Solano Ramos, F. Árbol Linde 

Servicios de Medicina Interna y de Hematología. Hospital del INSALUD. Talavera de la Reina. Toledo 

1. Hilali MM A, Majer RV, Penney O. Hypoglycaemia in acute myelomonoblastic leukaemia: report of two cases and review of published work. Br Med J 1984; 289: 1443-1444. 

2. Gamble WS. Hypoglycemia secundary to chronic myelogenous leukemia. South Med J 1969; 62: 680-682. 

3. Jaffe N, Kim BS. Hypoglycemia and hypoyhermia in terminal leukemia. Pediatrics 1971; 48: 836-838. 

4. Tashima CK, Gala RG, Thomas W. Symptomatic hypoglycemia in terminal leukemia. JAMA 1968; 204: 399-400. 

5. Field JB, Williams HE. Artefactual hypoglycemia associated with leukemia. N Eng J Med 1961; 265: 946-948. 

6. Walden PAM, Dent J, Bagshowe KD. Fatal hypoglycemia after cytotoxic chemotherapy. Cancer 1979; 44: 2029-2031. 

7. Chen Y, Shade SG, Brynes RK. Prolonged and concurrent lactic acidosis and hypoglycemia in a patient with monocytic leukemia. South Med J 1980; 73: 1656-1659.