CARTAS AL DIRECTOR

Carcinoma pulmonar de células gigantes en paciente

con infección por el VIH

 

El carcinoma pulmonar (CP) es una entidad poco frecuente en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-l), su prevalencia en nuestro medio es del 0,19%-0,55% (1,2). En estas series no se demuestra un aumento en la incidencia del CP en enfermos VIH positivos en los últimos años, a pesar de haberse prolongado significativamente su supervivencia. El Grupo Cooperativo Italiano de Sida y Cáncer sólo ha comunicado 19 casos (3) y en la literatura revisada se recogen unos 150 pacientes con serología positiva para VIH y CP (4). Independientemente del área geográfica y de la vía de adquisición de la infección, el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, la inmensa mayoría de los pacientes son fumadores y suelen tener más de 200 células CD4 en el momento del diagnóstico.

Tras realizar una consulta bibliográfica por el sistema MEDLINE no hemos encontrado ningún caso de CP de células gigantes en sujetos con infección por el VIH-1.

Varón de 50 años de edad. Hemofilia A. Conocido como VIH + desde 1984. Negaba uso de drogas por vía endovenosa. Fumador activo de unos 70 paquetes/año. Desde 1989 padecía ingresos frecuentes por hemoptisis de escasa-moderada cuantía, que tras extensos estudios (que incluyeron la realización de TAC y broncoscopia en diversas ocasiones) se atribuyeron bronquiectasias en lóbulo superior izquierdo. En agosto de 1995 ingresó por neumonía neumocócica. En ese momento estaba en estadío B2, con un total de 210 linfocitos CD4+, tomaba AZT en monoterapia y acudía con frecuencia a medicinas alternativas. En un TAC torácico realizado al ingreso no se observó ninguna lesión patológica excepto la neumonía basal izquierda y las bronquiectasias ya conocidas del vértice pulmonar izquierdo. En octubre de ese año, en un estudio radiol6gico rutinario, se demuestra por primera vez un nódulo pulmonar bien delimitado de 1-1,5 cm, situado en el lóbulo superior del pulmón derecho. En el TAC torácico no existían características sugestivas de malignidad. La broncoscopia y el BAL fueron normales. Los cultivos para mycobacterias y hongos fueron negativos. Mes y medio después la lesión había crecido y medía unos 4 cm de diámetro mayor. El estado general era bueno y el paciente estaba asintomático. En el TAC torácico el nódulo era periférico, homogéneo sin adenopatías mediastínicas valorables. Se intentó la PAAF del nódulo dirigida por TAC. La prueba se suspendió precozmente por sangrado local y el escaso material obtenido fue negativo para malignidad. No existían adenopatías periféricas. Se desestimó toracoscopia por el tamaño de la lesión. Se le planteó toracotomía pero el paciente, en ese momento, se negó sufrir pruebas más agresivas y se continuó seguimiento ambulatorio. A finales de Enero de 1996, ingresó por hemoptisis y fiebre que respondieron al tratamiento sintomático. Tenía 200 linfocitos CD4/mm³. La lesión del LSD había crecido hasta unos 7 cm (Fig. 1). Se realizó un nuevo estudio de TAC torácico. El paciente accedió a la realización de biopsia por toracotomía. En el acto quirúrgico se resecó un tumor de 7 cm de tamaño que en el estudio anatomo-patológico se diagnosticó de carcinoma bronquial de celulas gigantes con afectación de pleura parietal. Los bordes de resección bronquial y los ganglios linfáticos extraidos, estaban libres de afectación neoplásica.

Fig.1 Radiografía simple de tórax en la que se observa una masa en lóbulo superior del pulmón derecho.

Antes de la intervención quirúrgica se le administraron dosis altas de factor VIII y se descartó la presencia de anticuerpos anti-factor VIII. A pesar de ello, tras la cirugía presentó una hemorragia intratorácica masiva y falleció a las 18 horas de la operación.

El carcinoma pulmonar de célula gigante (CPCG) es una variante del carcinoma pulmonar de células grande que supone el 4% de todos los CP en la población general. Histológicamente el CPCG se caracteriza por la presencia (en un porcentaje superior al 30%) de células pleomórficas y multinucleadas gigantes muy indiferenciadas (5). Suele asociarse a tabaquismo. Las manifestaciones clínicas son larvadas y cuando da síntomas lo más frecuente es que sea en forma de hemoptisis y tos. Es un tumor de crecimiento rápido, asentado frecuentemente en el lóbulo superior del pulmón derecho, de localización periférica y con tendencia a invadir la pared torácica. En el momento del diagnóstico suelen demostrarse una o más masas pulmonares, generalmente de gran tamaño y estadío avanzado, lo que ensombrece su pronóstico (5,6).

En la literatura nacional (revistas incluidas en el Index Medicus), se han publicado hasta la fecha 14 casos de CP en pacientes VIH positivos (ninguno de ellos era hemofílico). Siete eran adenocarcinomas, cuatro epidermoides y tres carcinomas de células grandes. Estos datos son superponibles a los que se encuentran en otros países y similares a lo descrito en CP en pacientes menores de 40 años, donde predominan estos mismos tipos histológicos (7).

La presencia del VIH-l, no parece modificar las manifestaciones clínicas ni radiológicas del CP (4,8), pero puede dificultar su diagnóstico. El contexto clínico del paciente lleva a pensar en una patología infecciosa o linfoproliferativa y el diagnóstico de CP se obtiene de manera inesperada (1).

La edad de nuestro paciente, el antecedente de tabaquismo e incluso la imagen radiológica, sugerían un CP. El hecho de estar infectado por el VIH y el crecimiento rápido de la lesión nos llevaron a pensar en otras entidades. Así pues, a parte de la rareza histológica del tumor, este caso pone de manifiesto la necesidad de incluir el CP en el diagnóstico diferencial de las lesiones pulmonares en pacientes VIH positivos, sobre todo si se recoge el antecedente de tabaquismo.

B. Sopeña, J. L. García-Tejedor*, J. de la Fuente, A. Rivera, C. Martínez-Vázquez

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. *Servicio de Radiodiagnóstico.
Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo

 

1.Estrada O, Romeu J, Giménez G, Raventós A, Sirera G, Clotet B. Carcinoma broncogénico en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin 1996; 106: 661-664.

2.Santos González J, Velasco Garrido JL, Rivero Román A, Márquez Solero M, Abarca Costalago M. Rev Clin Esp 1996; 196: 603-605.

3.Hidalgo M, Paz Ares L. Cáncer y Sida: una extraña pareja. Med Clin 1996; 106: 659-660.

4.Vyzula R, Remick SC. Lung Cancer in patients with HIV-infection. Lung Cancer 1996; 15: 325-329.

5.Ginsberg SS, Buzaid AC, Stern H, Carter D. Giant cell carcinoma of the lung. Cancer 1992; 70: 606-610.

6.Shin M, Jackson L, Shelton R, Greene R. Giant cell carcinoma of the lung: clinical and roentgenographic manifestations. Chest 1986; 89: 366-369.

7.Jubelirer SJ, Wilson RA. Lung cancer in patients younger than 40 years of age. Cancer 1991; 67: 1436-1438.

8.Gruden JF, Webb WR, Yao DC, Klein JS, Sandhu JS. Bronchogenic carcinoma in 13 patients infected with the human immunodeficiency virus (VIH): clinical and radiographic findings. J Thorac Imaging 1995; 10: 99-105.