CARTAS AL DIRECTOR

Tuberculosis genital e infección por VIH

 

Sr. Director:

La afectación genital es una forma clásica de presentación de tuberculosis (TB), debida a diseminación hematógena desde un foco primario lejano, habitualmente el pulmón (1). La coinfección VIH-TB ha incrementado la proporción de TB extrapulmonar, sobre todo ganglionar, miliar o diseminada, pero no TB genital (2,3). No es habitual que TB genital, como único órgano afectado, constituya la primera manifestación clínica de SIDA (2,4).

Mujer de 29 años, antigua UDVP, con hepatitis crónica por VHC e infección por VIH (estadio B-3), con carga viral alta, en tratamiento antiretroviral triple. En el año 86 fue diagnosticada de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), recibiendo tratamiento antibiótico y quirúrgico (liberación de adherencias y lavados de trompas). En el año 92 ingresó por brote agudo de EPI, con imágenes de absceso tubo-ovárico izquierdo que evolucionó favorablemente con tratamiento médico. En abril 96, coincidiendo con una mejoría inmunológica, presentó reacción de Mantoux positiva (previamente anérgica). Estaba asintomática, con BAAR y cultivo de Lowenstein en esputo negativos y Rx de tórax y sedimento de orina normales, tras lo que se inició quimioprofilaxis con isoniacida. En diciembre 96 ingresó por fiebre y dolor hipogástrico, con masas anexiales líquido-sólidas, bilaterales. Recibió tratamiento antibiótico (clindamicina, ceftriaxona y doxiciclina), con lo que mejoró. En enero 97 reingresó por un cuadro similar. Presentaba leucocitosis discreta, VSG elevada, alteración leve de transaminasas, piuria y microhematuria con cultivos de orina negativos (interferidos por tratamientos antibióticos) y en 9 muestras de orina 8 BAAR negativos y 1 positivo, con cultivos para micobacterias en orina (3 muestras) y sangre negativos. Mediante ecografía se apreciaron masas anexiales mixtas, por lo que se iniciaron nuevas tandas de antibióticos, sin mejoría. Se practicó laparotomía, apreciando pelvis bloqueada por adherencias con masas anexiales. Se realizó anexectomía derecha, salpinguectomía izquierda y biopsia de ovario izquierdo. Los cultivos bacterianos fueron negativos y las biopsias mostraron inflamación inespecífica, pero la tinción de FITE fue positiva. No se remitieron muestras para cultivo de micobacterias. Se inició tratamiento antituberculoso con 4 fármacos y hubo que modificar el tratamiento antiretroviral (retirando el inhibidor de la proteasa) tras lo que la enferma se encuentra asintomática, después de  meses de seguimiento.

Los síntomas de TB genital pueden solaparse con una EPI que no responde al tratamiento antibiótico. La piuria estéril obliga a descartar TB renal. La baciloscopia en orina es poco sensible y poco específica (presencia de saprofitas como Mycobacterium smegmatus), pero en condiciones adecuadas el cultivo de Lowenstein ofrece alto rendimiento (1). En la infección por VIH el deterioro de la inmunidad celular puede dificultar la formación de los granulomas característicos de TB, por lo que es imprescindible practicar rutinariamente tinciones y cultivos adecuados para descartar infecciones micobacterianas (4,5).

T. de Vega, M. A. Méndez, V. Olavarría, M. A. Amasuno, J. Napal

Sección de Medicina Interna. Hospital de Laredo. Cantabria

 

1.García Rodríguez JA, García Sánchez JE, Muñoz Bellido JL et al. Genitourinary tuberculosis in Spain. Review of 81 cases. Clin Infect Dis 1994; 18: 557-561.

2.Canueto Quintero J, Bascunana Quirell A, Vergara de Campos A et al. Características clínicas y evolutivas de la tuberculosis extrapulmonar/diseminada en los pacientes con SIDA. Estudio de 103 casos diagnosticados en la provincia de Cádiz. Rev Clin Esp 1994; 194: 87-97.

3.Navarro V, Guix J, Bernacer B et al. Tuberculosis e infección por el VIH. Estudio prospectivo de 215 pacientes. Rev Clin Esp 1993; 192: 315-320.

4.Shafer RW, Kim DS, Weiss JP and Quale JM. Extrapulmonary Tuberculosis in patients with HIV infection. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 384-397.

5.Sunderam G, McDonald RJ, Maniatis T et al. Tuberculosis as a manifestation of the AIDS. JAMA 1986; 256: 362-366.