CARTAS AL DIRECTOR

Tromboembolismo pulmonar y tomografía computarizada helicoidal 

Sr. Director: 

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología frecuente de difícil diagnóstico, causante de elevada morbimortalidad. Hasta la fecha varias técnicas de imagen no invasivas (TINI) han sido utilizadas para el diagnóstico de TEP, como la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (GVP), la tomografía computarizada (CT) y la resonancia magnética nuclear. A continuación describimos un caso de TEP masivo diagnosticado mediante CT helicoidal (CTH), que evolucionó favorablemente con tratamiento fibrinolítico. 

Mujer de 82 años de edad que ingresó en el hospital presentando dolor torácico y 6 horas antes pérdida de conciencia. La exploracíón general y radiografía de tórax fueron normales. El ECG objetivó fibrilación auricular e isquemia subepicárdica anterior. Un ecocardiograma transtorácico demostró aumento de la dimensión del ventrículo derecho, sin trombos. Analíticamente solamente destacaba: gasometría arterial basal: PH 7,43, PaCO₂ 37,6 mmHg, PaO₂ 64 mmHg, CO₃H-25 mEq/l, Sat O₂ 92%. Ante la sospecha de TEP se realizó una CTH que demostró un defecto de repleción subtotal en la arteria pumonar principal derecha (APPD) y oclusión completa del tronco anterior y superior (AS) y de la arteria lobar inferior derecha (ALID), así como oclusión parcial de la arteria lobar inferior izquierda (ALII) y un trombo flotante en la rama segmentaria anterior del lóbulo superior izquierdo (SALSI) (Fig. 1). La gammagrafía de perfusión (GP) objetivó un déficit de perfusión total del pulmón derecho y un déficit de perfusión del segmento lateral y posterior basal izquierdos (PBI). Ya en la UCI, se procedió a administrar 100 mg de rt-pa en 2 horas, mejorando clínica y gasométricamente. La CTH a las 24 horas demostró repermeabilización total de la APPD y casi completa de AS y de la ALII, persistiendo oclusión completa de las ramas segmentarias 7ª y 8ª, así como recanalización completa de ALID y de SALSI. En la GP de control destacaba solamente hipoperfusión en el segmento del lóbulo superior derecho y del PBI. La enferma fue dada de alta a los 5 días. 

Fig. 1. CT Helicoidal que demuestra un defecto de repleción subtotal en la arteria pulmonar principal derecha y oclusión completa del tronco anterior y superior y de la arteria lobar inferior derecha. Oclusión parcial de la arteria lobar inferior izquierda y trombo flotante en la rama segmentaria anterior del lóbulo superior izquierdo.

Desde la descripción de Sinner (l), la evolución tecnológica ha progresado a tal velocidad que la incorporación de CT ultrarrápida como la CTH es actualmente una TINI con alta sensibilidad (98%)y especificidad (99%) en relación a la angiografía pulmonar y mayor que la GVP (2-4). Rémy-Jardin y cols. (2) establece que la CTH tiene tres indicaciones básicas: a) diagnóstico de TEP central y de la 2ª a la 4ª ramas pulmonares, permitiendo una reconstrucción multiplanar; b) TEP crónico complementada con la angiografía pulmonar; c) evolución y seguimiento de pacientes con TEP proximal. Las dificultades diagnósticas residen en la mala visualización de coágulos en las ramas subsegmentarias, a pesar de que en su último estudio visualiza el 50% de éstas (3), así como las interferencias debidas a nódulos linfáticos intersegmentarios, respiración del paciente y en algunos casos a la persistencia de un agujero oval permeable. La incidencia de émbolos subsegmentarios es del 55,6% (3,5) y algunos autores han cuestionado la relevancia clínica en pacientes sin enfermedad broncopulmonar y con estudios de trombosis venosa profunda negativos (6). En los algoritmos de diagnóstico de TEP, la primera prueba a realizar es la GVP y la segunda una ecografía venosa de miembros inferiores en aquellos casos de GVP con intermedia-baja probabilidad que representa el grupo más frecuente (4,5,7,8). Una prueba positiva de ultrasonidos obligaría a aplicar tratamiento anticoagulante y una negativa, cuya incidencia se ha estimado hasta en un 57% (9) a realizar una arteriografía pulmonar. Pensamos al igual que otros autores (3,) que la CTH permanece como una TINI indicada para descartar TEP en los casos inconclusos de la GVP, obviando inicialmente la arteriografía y consiguiente morbimortalidad; así como en aquellas situaciones, en que no es posible realizar una GVP y cuando se quieran descartar otros procesos pulmonares o mediastínicos. La rapidez de esta técnica, junto con la alta sensibilidad y especificidad, hace que se pueda utilizar como primera prueba ante la sospecha de TEP y quizás en un futuro no lejano y realizando conjuntamente CT con venografía de miembros inferiores, desplace a la GVP de los algoritmos de diagnóstico (4,10). 

M. A. Blasco Navalpotro, M. Soto Ibáñez, A. Málaga López, M. L. Domingo Montañana*

Unidad de Cuidados Intensivos. *Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia 

1. Sinner WN. Computed Tomographic patterns of pulmonary thromboembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr l978; 2: 395-399. 

2. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary Thromboembolism: Diagnosis with spiral volumetric CT with the single -breath-hold technique. Comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992; l85: 381-387. 

3. Remy-Jardin M, Rémy J, Deschildre et al. Diagnosi of pulmonary embolism with Spiral CT: Comparison with pulmonary angiography and Scintigraphy. Radiology 1996; 200: 699-706. 

4. Gefter W, Hatabu H, Nolland G, Gupta, Henschke C, Palevsky H. Pulmonary Thromboembolism: Recent developments in diagnosis with CT and MR imaging. Radiology 1995; 197: 561-574. 

5. PIOPED investigator. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism : results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis PIOPED. JAMA 1990; 263: 2753-2759. 

6. Hull RD, Raskob GE, Coates G, Panjv AA, Gill GJ. A new noninvasive management strategy for patients with supected pulmonary ebolism. Arch Intern Med 1989; 149: 2549-2555. 

7. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996: 335(24):1816-1828. 

8. Hull RD, Raskob GE, Ginsberg JS et al. A noninvaive strategy for the treatment of patient with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1994; 154: 289-297. 

9. Hull RD, Nirh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography ventilation lung Scanning and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfuion lung Scan. Ann Intern Med 1983; 98: 891-9. 

10. Stehling MK, Rosen MP, Weintraub J, Km D, Raptopoulos V. Spiral CT venography of the lower extremity. AJR 1994; 163: 451-453.