CARTAS AL DIRECTOR

Taponamiento cardiaco como manifestación inicial 

del lupus eritematoso sistémico 

Sr. Director: 

La pericarditis es la manifestación cardiaca más frecuente en el lupus eritematoso sistémico (LES) (1), y en un 1-2% puede constituir una manifestación de inicio de la enfermedad (2). Sin embargo, el compromiso hemodinámico de la afectación cardiaca es infrecuente, y el taponamiento es una complicación que aparece en muy pocas ocasiones (3). Se presenta el caso de una paciente en la que el taponamiento cardiaco constituyó una manifestación inicial del LES, con un breve comentario posterior. 

Mujer de 31 años, con antecedente de etilismo crónico. Refería un cuadro de un mes de evolución, consistente en astenia, anorexia, dolor faringoamigdalar, fiebre diaria de 38,5º C, dolor y tumefacción en manos y pies, artromialgias generalizadas, y disnea progresiva hasta hacerse a mínimos esfuerzos, a la que se añade en los últimos días ortopnea. La exploración física mostraba una tensión arterial de 105/65 mm de Hg, ingurgitación yugular, hepatomegalia moderada, aftas orales, roce pericárdico y artritis en metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, de forma bilateral. En la analítica destacaba: Leucocitos 16,28 x 10⁹/l (88% neutrófilos), hemoglobina 10,6 g/l, resto hematimetría normal; VSG de 90 mm en la 1ª hora; función renal y hepática normal, electrolitos normales. Proteinograma con ligera hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal. Serie férrica, hormonas tiroideas, vitamina B12 y ácido fólico, estudio de coagulación y examen general de orina normales. Hemocultivo negativo. ANA (+) a 1/1280, con patrón de inmunofluorescencia homogéneo; anti DNAn (+); anti Ro y anti La (+); C3 103 mg/dl; C4 21 mg/dl; células LE, factor reumatoide, serología luética, crioglobulinas, test de Coombs directo e indirecto, anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos. En la radiografía de tórax se observaba un aumento moderado de la silueta cardiaca. El EKG mostraba disminución de los potenciales cardiacos y una taquicardia sinusal a 130 x'. Se realizó un ecocardiograma, sugestivo de taponamiento cardiaco (derrame pericárdico importante, colapso diastólico de aurícula derecha, variación respiratoria del flujo transmitral), y posteriormente una pericardiocentesis, con la que se confirmó una igualdad de presiones intrapericárdica-aurícula derecha, y fueron evacuados 500 ml de líquido pericárdico de aspecto serohemático, con las siguientes características: 1.600 leucocitos/mm³ (97% neutrófilos), 32.000 eritrocitos /mm³, proteínas 5,4 g/dl (en suero 6,4 g/dl), LDH 1760 U/l (en suero 358 U/l), glucosa 0,6 g/l (en suero 0,89 g/l), ANA (+) a 1/1.280, anti Ro y anti La (+), C3 78 mg/dl, C4 11 mg/dl, estudio microbiológico negativo para aerobios y micobacterias, y estudio de citología tumoral negativo. Fue establecido el diagnóstico de LES (en base a la presencia de artritis, pericarditis, aftas orales, positividad de ANA y de anti DNAn) y taponamiento cardiaco, y se inició tratamiento con metilprednisolona (40 mg/12 h vía IV) el primer día, y posteriormente con prednisona (60 mg/día a dosis descendentes), con rápida remisión de la sintomatología. Una semana después presentaba una radiografía de tórax, EKG y ecocardiograma normales, y fue dada de Alta Hospitalaria con 30 mg/día de prednisona, y posteriormente mantenida con 7,5 mg/día, con buena evolución. 

El taponamiento en el LES supone el compromiso hemodinámico de la función cardiaca, secundario a un incremento de la presión intrapericárdica por el derrame pericárdico. En conjunto, su prevalencia en el LES se considera inferior al 1% (4,5), siendo infrecuente su aparición como manifestación inicial de la enfermedad (5,6), y tiene lugar con mayor frecuencia entre los pacientes jóvenes (3). El cuadro clínico es prácticamente similar al descrito en taponamientos de otra etiología (disnea, ortopnea, dolor torácico, signos de congestión venosa sistémica, roce pericárdico) (5), habiéndose descrito la fiebre y el derrame pleural como dos hallazgos más frecuentes en el taponamiento asociado al LES (3). La ecocardiografía muestra diversos signos sugestivos de taponamiento (7), y constituye, por su sensibilidad, especificidad y carácter no cruento, un método excelente para el diagnóstico y seguimiento evolutivo. El líquido pericárdico suele ser abundante, exudativo, y con frecuencia muestra leucocitosis con neutrofilia, concentración elevada de proteínas y ANA (+) (3,6). El diagnóstico diferencial debe incluir, debido a su diferente manejo terapéutico, la pericarditis urémica y la pericarditis séptica, habiéndose descrito infecciones por gérmenes como el Staphylococcus aureus, Salmonella grupo A, Candida albicans o Neisseria gonorrhoeae, como causa de taponamiento cardiaco en pacientes con LES (5). El tratamiento consiste en corticoides a dosis elevadas ( 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente) y pericardiocentesis (3,5,6), con buena evolución en casi todos los pacientes, si bien se han descrito ocasionalmente complicaciones tras el uso de esta técnica que han llevado a algunos autores a reservar su uso para taponamientos severos con riesgo vital o sospecha de pericarditis séptica (5,8). 

En resumen, aunque el taponamiento cardiaco como manifestación inicial del LES es muy infrecuente, debería ser considerado en cualquier paciente con disnea y signos de compromiso hemodinámico que tenga hallazgos sugestivos de enfermedad reumática, confirmado mediante ecocardiografía, y tratado inicialmente con corticoides a dosis elevadas y, en la mayoría de los casos, pericardiocentesis. 

J. Aróstegui Lavilla, M. L. García Vivar, E. Galíndez Agirregoikoa, J. F. García Llorente, J. M. Aranburu Albizuri 

Sección de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao 

1. Mandell BF. Cardiovascular involvement in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1987; 17: 126-141. 

2. Stevens MB. Systemic lupus erythematosus and the cardiovascular system: the heart. In: Lahita RG, editor. Systemic lupus erythematosus. New York: Churchill Livingstone; 1992, p.707-717. 

3. Zashin SJ, Lipsky PE. Pericardial tamponade complicating systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989; 16: 374-377. 

4. Doherty EN, Siegel RJ. Cardiovascular manifestations of systemic lupus erythematosus. Am Heart J 1985; 110: 1257-1265. 

5. Kahl LE. The spectrum of pericardial tamponade in systemic lupus erythematosus: report of ten patients. Arthritis Rheum 1992; 35: 1343-1349. 

6. Reiner JS, Furie RA. Cardiac tamponade as an initial manifestation of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1989; 16: 1127-1129. 

7. Permanyer Miralda G, Sagrista Sauleda J. El taponamiento cardiaco: ¿una nueva era en su diagnóstico?. Med Clin (Barc) 1992; 98: 14-16. 

8. Ehrenfeld M, Asman A, Shpilberg O, Samra Y. Cardiac tamponade as the presenting manifestation of systemic lupus erythematosus. Am J Med 1989; 86: 626-627.