REVISIÓN DE CONJUNTO

Enfermedades hepáticas y gestación 

D. Nicolás Pérez, V. Ortiz Bellver, M. A. Pastor Plasencia, M. Berenguer Haym, J. Ponce García

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia 

 

RESUMEN 

El embarazo supone una variación profunda en la fisiología humana, variación mediada por las hormonas sexuales. Tales cambios pueden conllevar la aparición de enfermedades que secundariamente afecten al hígado como la hiperemesis gravídica, el síndrome HELLP, la colestasis gravídica intrahepática y la esteatosis hepática aguda del embarazo. El conocimiento de los rasgos esenciales de estas enfermedades es fundamental para su rápido reconocimiento, ya que no hay que olvidar que no son enfermedades habituales en la práctica clínica diaria del hepatólogo. También es importante no olvidar como diversas hepatopatías crónicas preexistentes, incluyendo la situación tras el trasplante hepático, pueden influir en el curso del embarazo y en la salud materno-fetal. Evidentemente, la comprensión de los estados de enfermedad hepática durante el embarazo debe basarse en el conocimiento de las modificaciones fisiológicas presentes en la exploración física y exámenes de laboratorio durante la gestación normal. 

PALABRAS CLAVE: Gestación. Enfermedad hepática. Trasplante de hígado. Síndrome de Hellp. Esteatosis hepática aguda. Colestasis. Hiperemesis gravídica. 

Liver diseases and pregnancy

ABSTRACT 

The pregnancy determines a deep variation in the human physiology mediated through sexual hormones. These changes can entail the appearance of diseases that affect the liver such as hyperemesis gravidarum, HELLP syndrome, intrahepatic cholestasis of pregnancy and acute fatty liver of pregnancy. The knowledge of the specific features of these diseases is crucial for their prompt recognition, since they are uncommon diseases in the clinical daily setting of the hepatologist. In addition, several preexisting chronic hepatopathies, including the liver post-trasplant status, can affect the course of pregnancy and the maternal-fetal health. Understanding the distinct hepatic diseases which develop during pregnancy must be based on the knowledge of the perceptible physiological changes both on physical examination and laboratory tests which occur during the uneventful gestation. 

KEY WORDS: Pregnancy. Liver diseases. Liver transplantation. Hellp syndrome. Acute fatty liver: Cholestasis. Hyperemesis gravidarum.

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Trabajo aceptado: 25 de Septiembre de 2000 

Correspondencia: D. Nicolás Pérez. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. Carretera La Cuesta-Taco, s/n. La Laguna (Tenerife)

 

INTRODUCCIÓN 

El hígado es, probablemente, el principal órgano en la regulación de la fisiología humana, participando en numerosas funciones, fundamentalmente biosintéticas, catabólicas, detoxificadoras, digestivas e inmunológicas. Su disfunción primaria o secundaria supone la alteración de estas funciones en mayor o menor grado, determinando la aparición de enfermedad en relación con la gravedad de la disfunción hepática y la reserva funcional previa. Todo ello puede estar provocado por agentes infecciosos (virus), tóxicos (fármacos), patología de la vía biliar, patología vascular, enfermedades sistémicas o una situación fisiológica especial que determina un cambio substancial en el perfil hormonal del individuo, como es el embarazo. Entre los especialistas de Aparato Digestivo, no es habitual el control de pacientes embarazadas, y raramente el manejo de enfermedades hepáticas que complican un embarazo, bien hepatopatías crónicas existentes antes de la gestación, bien hepatopatías agudas desencadenadas por los cambios gestacionales. En esta revisión, se pretende aportar unos conocimientos básicos sobre la fisiología hepática en el embarazo normal, unos conceptos básicos para el reconocimiento de las enfermedades hepáticas típicas del embarazo y examinar la evolución habitual de las diversas hepatopatías crónicas durante la gestación. 

EL HÍGADO EN LA GESTACIÓN NORMAL 

El embarazo induce algunos cambios físicos y metabólicos en la gestante, merced a la sobreproducción de hormonas sexuales. En el examen físico hay que destacar la posible presencia de arañas vasculares (66 y 14% de gestantes de raza blanca y negra, respectivamente), así como el eritema palmar, ambos secundarios al hiperestrogenismo mantenido, sin que ello traduzca la presencia de hepatopatía avanzada subyacente (1). En la exploración física no es posible apreciar hepatomegalia por el útero grávido. Las determinaciones analíticas relativas al perfil bioquímico hepático muestran como única variante de la normalidad un ascenso de la fosfatasa alcalina, bien evidente al tercer trimestre del embarazo, y que no denota un problema colestásico, sino una producción adicional de tal enzima por parte de la placenta y por un mayor metabolismo óseo (1). Los niveles de transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y γ-glutamiltranspeptidasa son rigurosamente normales, como también lo son los parámetros de coagulación (fibrinogenemia, índice de Quick). Es frecuente observar un discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria), sin encontrar alteraciones de las series blanca y plaquetaria. El resto del perfil bioquímico general puede mostrar una hiperlipemia mixta y una hipoalbuminemia dilucional (1-3) (Tabla I). Los estudios de imagen (ecografía) no revelan alteraciones patológicas, salvo la posible presencia al final del embarazo de una colelitiasis asintomática. No hay datos en la literatura que documenten una mayor incidencia de complicaciones derivadas de la realización de biopsia hepática durante el embarazo. La coagulopatía subyacente -cuando existe- es el factor facilitador de complicaciones (por ejemplo, riesgo de hematoma hepático en el síndrome HELLP). El empleo de la resonancia magnética nuclear (RMN) no parece ser peligroso para el feto aunque hay pocas investigaciones que hayan estudiado su potencial teratógeno. En modelos animales se ha observado algunos efectos nocivos como la reducción en la longitud craneocaudal o anomalías oculares (4). Por ello, se recomienda un uso prudente y limitado de esta técnica durante el primer trimestre del embarazo, debiendo llevarse a cabo en aquellas situaciones en que el empleo de técnicas de imagen que no empleen radiaciones ionizantes, no aporten información clínicamente relevante. Se debe informar a la paciente gestante que si bien no hay pruebas que demuestren un potencial teratógeno en humanos, tampoco se ha establecido su seguridad absoluta durante el embarazo (5,6). 

HEPATOPATíAS TÍPICAS DE LA GESTACIÓN (HTG) 

En este epígrafe se incluye las hepatopatías que sólo aparecen en el curso de una gestación (colestasis aguda gravídica y esteatosis aguda hepática) y las enfermedades gestacionales que en su evolución pueden cursar con afectación hepática (hiperemesis gravídica, preeclampsia). Las HTG son enfermedades que sólo aparecen en pacientes gestantes complicando de modo variable el curso del embarazo y determinando una morbilidad, y en ocasiones, mortalidad maternofetal (Tabla II). El reconocimiento precoz de tales enfermedades supondrá la delimitación de la gravedad del proceso y la aplicación de un tratamiento temprano apropiado, que redundará en el mayor beneficio posible para la salud de la madre y del feto. El diagnóstico precoz debe estar basado en las características clínicas de cada proceso y en el momento del embarazo en que aparecen (Tabla III), teniendo como puntos de apoyo complementarios las determinaciones analíticas, pruebas de imagen y el estudio anatomopatológico. 

HIPEREMESIS GRAVÍDICA 

Esta entidad es característica del primer mes del embarazo, apareciendo en el 3% de las gestaciones. Cursa con náuseas y vómitos intensos lo que puede provocar deshidratación marcada, teniendo lugar la remisión del cuadro en torno a la vigésima semana de gestación (7). Es más frecuente durante el primer embarazo, y hay que destacar la rara aparición de ictericia (8). Las determinaciones analíticas demuestran valores de ALT no superiores a 1.000 U/l, debiendo recordar que la mitad de los pacientes puede tener unos valores de transaminasas en rango normal (9,10). Habitualmente, existe correlación clínico-analítica de modo que las pacientes más graves son las que muestran más alteración analítica. Las técnicas de imagen no muestran ningún tipo de anomalía. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En casos de duda, la realización de una biopsia hepática nos permite descartar otras causas de hepatopatía (v.g.: esteatosis aguda gravídica). Además, el momento de la aparición de la enfermedad debería ayudar a hacer el diagnóstico diferencial. Otras entidades a descartar incluyen la hepatitis viral aguda anictérica o un ulcus péptico en canal pilórico (10). 

Durante la patocronia de la hiperemesis gravídica puede observarse, aunque infrecuentemente, la aparición de focalidad neurológica como ataxia, cuadro con fusional, bradifrenia o dismotilidad ocular. Este cuadro en el contexto de una hipertransaminasemia puede ser erróneamente diagnosticado de encefalopatía hepática, lo que no es compatible en ausencia de datos de fallo hepático como fœtor hepático, hiperbilirrubinemia o hipocoagulabilidad. Se debe a una deficiencia de tiamina (encefalopatía de Wernicke) y está provocada por la intensa hiperemesis que impide la nutrición, junto a la administración de nutrición parenteral sin suplementos vitamínicos (11). El tratamiento es sustitutivo. 

El tratamiento de la hiperemesis gravídica se basa en fluidoterapia, nutrición enteral o parenteral con suplementos vitamínicos y fármacos antieméticos como metoclopramida, ondansetrón o corticoides (10,12,13). El pronóstico es en general bueno para la madre y el feto, aunque la aparición de complicaciones neurológicas no tratadas puede ser causa de muerte fetal. 

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GRAVÍDICA (CIG) 

Esta enfermedad suele debutar en el 2º trimestre del embarazo, aunque puede hacer su aparición en el tercero. Es un cuadro colestásico autolimitado, con resolución completa tras el parto, con una prevalencia variable según la etnia (4-6,5 % de embarazos) (7,9,10). 

El síntoma definitorio y habitualmente único de esta entidad es el prurito generalizado o confinado a palmas y plantas, que desaparece tras el parto, y que no se suele asociar a ictericia, fiebre, dolor abdominal o encefalopatía (14). Los exámenes de laboratorio muestran un patrón de obstrucción biliar, con transaminasas elevadas aunque con cifras generalmente inferiores a 1.000 U/l. La fosfatasa alcalina suele elevarse o mantenerse en rango normal, mientras que la bilirrubina raramente excede los 6 mg/dl. La elevación de ácidos biliares séricos de 10 a 100 veces su valor normal en suero puede ser el único valor alterado (15). Los tiempos de coagulación son normales pero pueden estar alargados si existe ictericia o tratamiento con colestiramina por el prurito. Es prudente realizar una ecografía para descartar obstrucción biliar extrahepática, y la determinación de anticuerpos antimitocondriales para excluir la rara posibilidad de una cirrosis biliar primaria quiescente como causa de la colestasis (16). La biopsia hepática revela trombos biliares, aunque esta prueba no suele ser necesaria para el diagnóstico de CIG. En los casos que cursan con ictericia, el diagnóstico diferencial también debe incluir la posibilidad de una hepatitis vírica aguda, reacción adversa farmacológica, pielonefritis séptica, hemólisis, esteatohepatitis o trastornos congénitos del metabolismo de la bilirrubina. Se debe tener en mente la posibilidad de una reacción adversa farmacológica (v.g.: eritromicina). 

El pronóstico de la CIG es benigno pero existe tanto la posibilidad de recurrencia en siguientes embarazos, como la aparición de prurito durante la administración de anticonceptivos orales. Esto no supone una contraindicación a la administración de tales fármacos pero se debe advertir a la paciente de esta posibilidad (9,14). Esto sugiere una influencia hormonal en la patogenia de esta enfermedad, concretamente una saturación de la secreción intracanalicular de ácidos biliares (14,17). 

El tratamiento es puramente sintomático y se basa en la administración de antihistamínicos (hidroxicina) y/o colestiramina (10-12 gramos/día), además de suplementos de vitamina K parenteral en caso de trastornos de la coagulación (10). El ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede aplicarse en casos de colestasis grave, obteniendo mejorías sintomáticas y analíticas al tercer y séptimo días, respectivamente, aunque su seguridad en el embarazo no ha sido completamente establecida (18-21). Tampoco se ha demostrado totalmente que el tratamiento con S-adenosilmetionina disminuya la colestasis en estas pacientes (22,23). Por último, ante la presencia de enfermedad grave (prurito intratable y/o ictericia) y un feto a término, el tratamiento definitivo es la inducción del parto, teniendo en cuenta el riesgo de muerte fetal intrauterina, asociado a la CIG (10). 

PREECLAMPSIA Y SÍNDROME HELLP 

La preeclampsia, también llamada gestosis del tercer trimestre o toxemia gravídica, se define por la aparición de hipertensión arterial, proteinuria y edemas en la segunda mitad del 2º trimestre del embarazo. 

Supone la principal causa de mortalidad materno-infantil, fundamentalmente derivada de las complicaciones de esta enfermedad, como la eclampsia (preeclampsia y crisis convulsivas) o la afectación hepato-renal, complicando hasta un 10% de embarazos (7,9). 

El factor patogénico principal de la preeclampsia es la hipoperfusión placentaria probablemente secundaria a una interacción entre una anómala respuesta inmune maternal, enfermedad vascular materna preexistente, susceptibilidad genética e incremento de la masa trofoblástica (Fig. 1) (24). Tal isquemia placentaria conduce a la síntesis de tromboxanos y leucotrienos, productos del metabolismo del ácido araquidónico, bien conocidos por sus propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes (4). La acción de estos mediadores a nivel placentario favorecerá una mayor hipoperfusión placentaria con la aparición de enfermedad fetal, fundamentalmente crecimiento intrauterino retardado. En otros tejidos, la hipoperfusión secundaria al vasoespasmo determinará isquemia tisular que se puede manifestar por insuficiencia renal y proteinuria (afectación renal) o convulsiones (afectación del sistema nervioso central) (25). 

El parénquima hepático también puede sufrir las consecuencias de esta enfermedad microangiopática dando lugar a un síndrome clínico denominado síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets) (26). 

Clínicamente, el síndrome HELLP debuta entre la 22ª y la 36ª semana del embarazo, pudiendo en un 30 % de los casos aparecer en el puerperio. Se caracteriza por dolor abdominal epigástrico, náuseas, vómitos y malestar general, no siendo frecuente la aparición de ictericia. Es rara la presencia de insuficiencia hepatocelular. El diagnóstico es clínico-analítico, en el contexto de una paciente embarazada, hipertensa, con proteinuria, anemia microangiopática (posibilidad de aparición de esquistocitos), datos de hemólisis (ascenso de LDH, descenso de haptoglobina) y trombopenia. 

La enfermedad puede limitarse a las manifestaciones descritas y resolverse tras el parto, aunque este hecho no siempre es así, ya que el síndrome HELLP puede debutar en el puerperio, teniendo en estos casos un peor pronóstico, con una mayor frecuencia de complicaciones (27). Entre las descritas, conviene recordar el hematoma y el infarto hepáticos. El hematoma hepático es la acumulación de sangre contenida por la cápsula de Glisson, con riesgo de su ruptura y consiguiente hemoperitoneo. Clínicamente, se manifiesta por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, que se puede generalizar a todo el abdomen en caso de ruptura de la cápsula, pudiendo asociar distensión abdominal y signos de shock hipovolémico. La bioquímica hepática muestra escasa elevación de transaminasas lo que podría dar una falsa sensación de curso indolente, cuando se trata de una complicación grave y potencialmente mortal, que requiere tratamiento de soporte en unidades de vigilancia intensiva, y tratamiento quirúrgico en casos de shock (9,10). El infarto hepático se manifiesta como dolor de similares características al presente en el hematoma hepático, con fiebre asociada e hipertransaminasemia muy marcada (> 5000 U/l). A pesar de la llamativa alteración bioquímica hepática, que puede inducir al clínico a pensar en una insuficiencia hepática aguda, el tratamiento del infarto hepático es sintomático (analgesia) (7,10). En ambas complicaciones descritas, es muy importante el concurso de las técnicas de imagen (ECO, TAC, RMN) (9,27). En el caso del hematoma, ayudará al diagnóstico diferencial entre hematoma contenido o roto, visualizando en este caso líquido libre perihepático e interasas. En el infarto hepático, permitirá hacer el diagnóstico diferencial con el absceso hepático, además de proporcionar información valiosa sobre el tamaño del infarto y su comportamiento evolutivo en el tiempo (monitorizar el tamaño). 

Otras complicaciones asociadas al síndrome HELLP son la insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, edema agudo de pulmón y diabetes insípida nefrogénica (28). 

A pesar de ser el embarazo una situación de trombofilia, ante una paciente embarazada con preeclampsia complicada con síndrome HELLP se debe realizar un estudio de coagulación que valore situaciones de procoagulabilidad como los déficits de antitrombina III, proteína C o proteína S, presencia de factor V Leyden, anticuerpos antifosfolípido o un síndrome mieloproliferativo crónico (27). El tratamiento profiláctico con aspirina a dosis bajas (60 mg/día) podría disminuir la incidencia de preeclampsia, en especial en las gestantes nulíparas con tendencia a la hipertensión arterial (29). 

ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO (EHAG) 

Es una forma especial de fallo hepático grave que aparece durante el embarazo y no debida a causa infecciosa o tóxica. Es una enfermedad típica del tercer trimestre del embarazo y suele ser más frecuente en los embarazos gemelares. 

Su inicio clínico guarda cierta similitud con el del síndrome HELLP (9). Así, es típica la presentación en forma de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Como en el síndrome HELLP, la aparición de ictericia y/o prurito no es frecuente y puede coexistir con manifestaciones de preeclampsia como la hipertensión arterial o la proteinuria. El rasgo distintivo es la aparición de signos de insuficiencia hepática como asterixis, disminución del nivel de consciencia, coma, ascitis, hemorragias digestiva y genital o insuficiencia renal. Otras manifestaciones más raras incluyen la diabetes insípida nefrogénica y la pancreatitis (30). 

En los exámenes de laboratorio se puede hallar hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, trastornos de la coagulación, trombopenia (como expresión de una coagulación intravascular diseminada) y ascenso de los valores de urea y creatinina. 

El diagnóstico, como en todas las enfermedades asociadas al embarazo, es clínico, planteándose en este caso el diagnóstico diferencial con la hepatitis aguda por virus E y virus herpes simple (ver más adelante) y el síndrome HELLP (manifestaciones clínicas similares, trombopenia) (10,31). La ecografía muestra un incremento de la ecogenicidad hepática, hallazgo similar al de las hepatitis agudas. No obstante, tanto esta técnica como la tomografía computerizada o la resonancia magnética muestran escasos rendimiento para el diagnóstico de la EHAG. En casos dudosos, la realización de una biopsia hepática que demuestra la presencia de esteatosis microvesicular puede confirmar la sospecha clínica (10). No obstante, este procedimiento tiene un riesgo elevado por la hipocoagulabilidad de la paciente, lo que obliga a un diagnóstico lo más exacto basado en criterios clínicos o de una biopsia hepática transyugular. 

El tratamiento más apropiado de la esteatosis hepática aguda gravídica es la inducción del parto lo más precozmente posible, asegurando la madurez fetal. En los casos de feto a término, inicio del trabajo de parto y estado general conservado de la gestante es preferible el parto vaginal, mientras que la cesárea debería indicarse en situación de enfermedad materna grave (10). El tratamiento de las complicaciones y el mantenimiento de la paciente supone su ingreso precoz en una unidad de cuidados intensivos, lo que puede redundar en una menor mortalidad maternofetal y una menor indicación de trasplante hepático, posibilidad terapéutica escasamente aplicada en esta enfermedad (32,33). 

Conviene recordar que las pacientes que superan un episodio de EHAG, están expuestas a padecer una recurrencia de la enfermedad en posteriores gestaciones. Esto probablemente guarda relación con la posibilidad de que ciertas deficiencias de las enzimas que participan en la β-oxidación de los ácidos grasos jueguen un papel en la patogenia de la EHAG, pues se ha descrito mayor tendencia a presentar EHAG en mujeres heterozigotas para la deficiencia de una de estas enzimas. En este subgrupo de pacientes, la preeclampsia también puede actuar como factor desencadenante de una EHAG. Asímismo, dado que estas deficiencias metabólicas son hereditarias, se ha descrito un mayor riesgo de muerte súbita en recién nacidos de madres que han sufrido un episodio de EHAG (9,10,34).

GESTACIÓN EN EL CURSO DE LAS HEPATOPATÍAS AGUDAS Y CRÓNICAS 

HEPATITIS AGUDAS VÍRICAS 

El curso de las hepatitis agudas víricas no suele plantear problemas clínicos de consideración cuando se presentan durante la gestación. Constituyen la primera causa de ictericia en el embarazo y son el primer diagnóstico a considerar ante un deterioro significativo de la bioquímica hepática, asociado o no a manifestaciones clínicas. 

Tanto la hepatitis aguda A, como la provocada por el virus B, tienen un curso evolutivo similar al observado en pacientes no gestantes, no habiendo una mayor incidencia de hepatitis fulminante o crónica (en el caso de la hepatitis B). En casos de hepatitis A grave, se ha apreciado un mayor riesgo de prematuridad, no existiendo un riesgo de teratogenia. En cambio, las pacientes gestantes infectadas por el virus B no parecen hallarse en tal riesgo. La vacuna antihepatitis B puede administrarse durante el embarazo dado que resulta inmunógena durante este período(10). Las hepatitis víricas que pueden plantear problemas importantes durante el embarazo son las hepatitis causadas por el virus E y virus herpes simple. El virus E es endémico en el Norte de Africa, Centroamérica y Oriente Medio (10,35). Ocasiona una hepatitis aguda similar a la producida por otros virus, con la característica de ser capaz de provocar un fallo hepático fulminante en pacientes gestantes en aproximadamente un 20%. Tal complicación debe ser diferenciada de la EHAG, y puede llegar a requerir trasplante hepático (36). Las medidas terapéuticas son profilácticas, evitando los viajes a zonas endémicas. 

El virus herpes simple puede causar hepatitis a lo largo del embarazo, pero es en el segundo y tercer trimestre cuando se puede asistir a una enfermedad hepática grave (tabla 3). Suele cursar como un cuadro general pseudogripal, aunque también se puede manifestar como una encefalitis sin afectación hepática o como una hepatitis aguda con/sin afectación neurológica, no apreciándose en la mitad de las pacientes las características vesículas cutáneas, orales o genitales. La aparición de ictericia es un signo infrecuente. Además de la elevación marcada de transaminasas, también es habitual encontrar leucopenia, trombopenia y coagulopatía. Se debe tener en cuenta la posibilidad de este diagnóstico, dada la gravedad potencial de la enfermedad y por el hecho de tener en el aciclovir un tratamiento eficaz (9,10,37,38). 

HEPATITIS CRÓNICAS VÍRICAS 

El embarazo no supone un riesgo de reactivación o exacerbación de la hepatitis crónica por virus B (VHB). El mayor riesgo lo constituye la posibilidad de transmisión de la infección al hijo. Este riesgo es muy bajo durante la gestación y se daría principalmente en situaciones de amenaza de aborto. En cambio, el riesgo tiene relevancia clínica durante el parto, donde la posibilidad de transmisión maternoinfantil del VHB puede llegar al 90% en madres que muestren positividad para el AgHBe (39). Dado que existe la posibilidad de infección crónica por el mutante pre-core (e minus) del VHB, en cuyo caso no se detectaría AgHBe, es preferible realizar una determinación del ADN del VHB mediante hibridación molecular para conocer si existe actividad replicativa del VHB, prueba que también permitiría el raro diagnóstico de infección por el mutante pre-S (ADN-VHB +, AgHBs -). De cualquier modo, esto no debe suponer la falta de realización de la detección del AgHBe, ya que el hallazgo de una infección crónica por un mutante pre-core (diagnostico pre o perigestacional) debe alertar al médico del riesgo de hepatitis fulminante en el recién nacido en los primeros meses de vida extrauterina (40). Así pues, y dado el elevado riesgo de infección crónica postnatal por el VHB en madres con hepatitis crónica por este virus, se debe realizar en el neonato inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-HBs y tres dosis de la vacuna con AgHBs (39). 

Según un estudio epidemiológico realizado en Granada, menos del 1% de las embarazadas presenta positividad para los anticuerpos contra el virus C, aunque la mayoría de este porcentaje presenta ARN del virus C en el suero (41-45). Como sucedía con la hepatitis crónica B, el embarazo tampoco supone un factor precipitante de una exacerbación de la hepatitis crónica por virus C (VHC), habiéndose descrito recientemente una tendencia a la normalidad de los valores séricos de transaminasas, lo que puede reflejar una menor lesión hepática en el contexto de la inmunosupresión natural que se da en el embarazo (41,44). Aunque se ha apuntado que la probabilidad de transmisión vertical está en relación con la carga vírica (elevada en presencia de coinfección VIH) (9), esto no se ha confirmado en tres publicaciones recientes (41,44,46). El riesgo es muy bajo en gestantes no seropositivas para este virus, pues se ha observado descenso del nivel de ARN-VHC durante el embarazo en comparación a los valores hallados tras el parto (44). No se ha descrito relación entre la tasa de transmisión y variables como el genotipo viral o el método empleado en el parto (vaginal o cesárea) (41,42,46). Hay que destacar que procedimientos como la amniocentesis realizados durante la gestación, pueden suponer la infección fetal por el VHC, lo que obliga en la medida de lo posible a restringir tal procedimiento diagnóstico (47). Existe la posibilidad de paso del ARN del VHC a la leche materna aunque se detecta en muy baja concentración, no constituyendo este hallazgo una contraindicación para la lactancia materna (41,42,47,48). 

CIRROSIS HEPÁTICA 

La coexistencia de cirrosis y embarazo es un contexto peculiar en la práctica clínica del hepatólogo. Por una parte, las pacientes con cirrosis suelen encontrarse en una etapa de la vida que se suele corresponder con la fase post-menopáusica. Por otra, la insuficiencia hepática presume la instauración de una alteración hormonal donde predominan los esteroides sexuales que ejercen una acción inhibitoria sobre la producción y liberación de gonadotropinas necesarias para la integridad del ciclo ovulatorio, resultando todo esto en una amenorrea secundaria y consiguiente infertilidad. En los casos de embarazo en el curso de una cirrosis (generalmente compensada), existe una morbilidad materna asociada al riesgo aumentado de hemorragia digestiva por varices esofágicas, ascitis y encefalopatía (10). También se ha observado una mayor incidencia de prematuridad y de fetos muertos a término. 

TRASPLANTE HEPÁTICO Y GESTACIÓN 

El trasplante hepático es una opción terapéutica válida en las hepatopatías crónicas en fase terminal por suponer el único tratamiento curativo en gran parte de ellas y conseguir mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En el sexo femenino, la mejor calidad de vida puede incentivar el deseo de maternidad en las pacientes jóvenes, y esto se enfrenta a diversos riesgos como los derivados de la posible disfunción del injerto y/o de la terapia inmunosupresora. 

El embarazo aumenta la probabilidad de hipertensión arterial, diabetes mellitus, osteoporosis, deterioro de la función renal e infecciones provocadas por microorganismos oportunistas o infecciones de la vía biliar. En cambio, no parece aumentar la incidencia de rechazo, pero un deterioro de la bioquímica hepática debe ser investigado cuidadosamente con el fin de descartar la posibilidad de un rechazo agudo y evitar el riesgo de desarrollo de un rechazo crónico (49). Por otro lado, la inmunosupresión no parece influir en el desarrollo prenatal y postnatal físico-psíquico (experiencia máxima en un seguimiento de 99 meses) y no predispone a la aparición de infecciones oportunistas en el recién nacido (50,51). Tampoco se ha relacionado a los inmunosupresores empleados (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, esteroides) con fenómenos teratogénicos (49,52). No se dispone de suficiente información en humanos para establecer la seguridad de otros inmunosupresores como el micofenolato mofetilo o los anticuerpos monoclonales (52,53). En cambio, parece observarse una mayor tendencia a la prematuridad, al bajo peso en recién nacidos y al aborto espontáneo en estas pacientes (49,54). Probablemente, factores concurrentes como la insuficiencia renal o la diabetes mellitus secundaria a la corticoterapia podrían favorecer estas complicaciones, ya que se ha observado que estos dos factores son predictores de complicaciones evolutivas durante el embarazo (54,55). Se podría afirmar que el riesgo más bajo de sufrir complicaciones evolutivas gestacionales estaría definido por la función normal del injerto hepático, ausencia de rechazo previo, período mínimo transcurrido de 1 o 2 años entre trasplante y concepción, y ausencia de hipertensión arterial o buen control tensional en caso de existir ésta (52-54). No obstante, la oportunidad de aceptar el deseo de una paciente trasplantada de ser madre ha de ser individualizada y sopesada pues no hay normas de consenso totalmente establecidas. En definitiva, el deseo de la maternidad de la paciente y la función estable del injerto hepático son las piedras angulares para decidir la opción del embarazo. Para más detalles, remitimos al lector a una reciente revisión sobre este tema (56). 

GESTACIÓN Y VÍA BILIAR 

El embarazo incrementa la litogenicidad biliar al inducir una hipomotilidad vesicular por efecto de los niveles elevados de progesterona. La estasis vesicular favorece la formación de barro biliar, paso previo a la formación de cálculos (57). La colelitiasis es potencialmente reversible, ya que después de un período de 5 años, el riesgo de colelitiasis mantenida desciende hasta igualarse con la población no gestante, aunque en un 5% de los casos persistirá en el tiempo (10). 

La colelitiasis del embarazo puede complicarse con la aparición de colecistitis y pancreatitis aguda. El manejo de la colecistitis debe ser inicialmente conservador, con fluidoterapia y tratamiento antibiótico. En casos graves, con mala respuesta a los antibióticos y sepsis, se tendrá que optar por la colecistectomía, habiéndose descrito una mayor morbilidad del procedimiento en el primer y tercer trimestre (10). Tampoco el manejo de la pancreatitis aguda difiere del realizado en pacientes no gestantes, tratando la enfermedad con las medidas habituales de soporte, sin excluir la necesidad de las opciones endoscópica y quirúrgica (58). A pesar de que la aparición de pancreatitis se relaciona con la existencia de litiasis biliar, debiendo confirmarla mediante ecografía, se debe tener presente que la pancreatitis puede ser una manifestación más de una enfermedad subyacente como la esteatosis aguda del embarazo, la hiperemesis gravídica, la preeclampsia o una hipertrigliceridemia familiar exacerbada durante la gestación (9,10). 

Por último, citar brevemente que el embarazo puede poner de manifiesto alteraciones anatómicas muy poco prevalentes, que podrían haber pasado inadvertidas, como por ejemplo las malformaciones quísticas del colédoco (9). Aunque habitualmente esta anomalía es asintomática, la litogenicidad biliar aumentada puede manifestarla durante el embarazo con la triada dolor abdominal, masa palpable e ictericia, debiendo tratarse, tras realización de ecografía, mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (diagnóstica y terapéutica) o cirugía según las características de la malformación (59). 

INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN EN OTRAS HEPATOPATÍAS 

Finalmente, comentar de manera sucinta la influencia que el embarazo puede tener en el curso de diversas enfermedades hepáticas crónicas poco frecuentes. La gestación puede exacerbar un estado de hipercoagulabilidad, subclínico, como un síndrome mieloproliferativo crónico o un déficit de factores anticoagulantes, dando lugar a la aparición de un síndrome de Budd-Chiari, agudo o crónico de presentación más insidiosa (60,61). 

Ciertas neoplasias benignas hormonodependientes como el adenoma hepático o la hiperplasia nodular focal pueden experimentar un crecimiento durante el embarazo, incrementándose el riesgo de ruptura y sangrado intraabdominal (9,62,63). También el embarazo puede estimular el crecimiento de neoplasias malignas como las de colon, estómago o mama, pudiendo manifestarse la enfermedad como un hígado metastásico (9,10). Consideración aparte merece el carcinoma hepatocelular (CHC). Su aparición durante el embarazo es excepcional y su diagnóstico no es sospechado clínicamente, ya que generalmente es asintomático. Normalmente se descubre de modo casual durante una ecografía hepatobiliar practicada en el contexto de una exploración ecográfica ginecológica o en la valoración de una hepatomegalia o una hepatopatía crónica subyacente como la situación de portador crónico del virus B (observación personal). La traducción bioquímica del CHC es una elevación importante y aislada -no siempre presente- de la alfafetoproteína (aFP), lo que se debe a que el hepatocarcinoma en el embarazo se detecta en una fase avanzada, situación favorecida por la influencia positiva del hiperestrogenismo sobre el CHC. Por ello, ante una elevación de la aFP superior a 500 ng/ml, en ausencia de síndrome de Down, defectos del tubo neural, de la pared abdominal, de malformaciones renales, o de una situación de hiperplacentosis (embarazo gemelar, enfermedad trofoblástica) se debe realizar una ultrasonografía hepática, y en especial, en mujeres gestantes con factores predisponentes postulados en la bibliografía: multiparidad, estado de portador crónico del VHB, consumo de anticonceptivos orales o antecedente familiar de CHC (64-66). El diagnóstico ecográfico de CHC debe seguirse de confirmación mediante resonancia magnética sin gadolinio, y si existen dudas, continuar con punción aspirativa de la lesión. El manejo terapéutico del CHC en la gestante es controvertido. La única opción terapéutica que puede alterar el mal pronóstico de esta neoplasia -supervivencia inferior a 1 año- es la cirugía (resección quirúrgica o trasplante hepático) que, en general, sólo será factible en casos de CHC de pequeño tamaño (<5 cm), parénquima remanente no cirrótico (resección) y gestación avanzada (permitirá adelantar el momento del parto). En los casos en que se descubre la lesión en el primer trimestre del embarazo, se plantea problemas éticos, pues hay que valorar los riesgos inherentes de la cirugía hepática, concretamente el riesgo de provocar un aborto. Además, la planificación prequirúrgica del CHC (bien para una resección o para trasplante), supone la realización de técnicas no aplicables en el primer trimestre del embarazo como la tomografía computerizada, la arteriografía hepática, la resonancia vascular hepática con gadolinio o la gammagrafía ósea, planteándose el dilema de inducir el aborto o retrasar hasta el parto el momento de la intervención terapéutica con los riesgos que esto conlleva (observación personal). 

La gestación en el contexto clínico de una hepatitis autoinmune es un hecho infrecuente por tres razones: a) por la posibilidad de descompensación de la enfermedad (brote agudo) durante el embarazo; 2b) porque puede existir una cirrosis hepática secundaria al proceso autoinmune, situación que impide el ambiente hormonal idóneo para la fertilidad o que puede posibilitar la aparición de hemorragia digestiva por incremento de la hipertensión portal (ver Cirrosis hepática); c) el tratamiento de la hepatopatía autoinmune precisa el empleo de inmunosupresores -concretamente azatioprina-, fármacos con un potencial teratógeno. Por estos motivos, el consejo médico habitual era no recomendar la gestación en pacientes con hepatitis autoinmune. Una publicación reciente rebate esta postura (67). Así, Heneghan et al. demuestran que, si bien existe la posibilidad de reactivación de la enfermedad, ésta es infrecuente, pudiendo aparecer durante el embarazo o en el puerperio -también se ha descrito la remisión de la hepatopatía durante la gestación (68)-. En segundo lugar, la presencia de cirrosis hepática no supuso un obstáculo para la fertilidad de las pacientes, no sufriendo ningún episodio de hemorragia digestiva por hipertensión portal. Por último, ninguno de los dos neonatos con anomalías del desarrollo tenía el antecedente de exposición a la azatioprina. 

La enfermedad de Wilson (69) puede sufrir una exacerbación grave en casos de abandono de la D-penicilamina, por lo que a pesar de haberse descrito efectos teratogénicos (70), se aconseja no suspender su administración durante el embarazo. La trientina no parece ser teratógena -sí lo es en modelos animales- (69) y podría emplearse como tratamiento quelante. El acetato de zinc también parece ser un fármaco seguro y alternativo a la D-penicilamina durante la gestación (69,71). Destacar que la enfermedad de Wilson es una causa rara pero reconocida de aborto recurrente (72). 

La cirrosis biliar primaria puede tener un curso impredecible durante el embarazo (en los pocos casos en que se observa) con mejoría o agravamiento de la colestasis (73,74). La retirada durante el embarazo del tratamiento previo con AUDC puede agravar el curso clínico de la hepatopatía. No existen datos que garanticen la absoluta seguridad del tratamiento con AUDC; no obstante, no parece causar teratogenia, no asociando efectos adversos en el neonato al no eliminarse en la leche materna (75). 

Por último, destacar que algunos fármacos administrados durante el embarazo pueden causar hepatotoxicidad, destacando la eritromicina por su prescripción frecuente al ser un antibiótico inocuo en el embarazo, y su reconocido efecto colestásico. 

 

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