CARTAS AL DIRECTOR

Reacción de hipersensibilidad a fenitoína 

Sr. Director: 

Como es sabido, los efectos secundarios descritos por el uso de fenitoína, desde su introducción en el año 1936, han sido múltiples, entre ellas la denominada reacción de hipersensibilidad que se relacionaría, posteriormente, con el uso de otros anticonvulsivantes (1,2). Hemos tenido la oportunidad de diagnosticar un nuevo caso de reacción de hipersensibilidad a la fenitoína que cursó con afectación multisistémica, incluyendo partipación renal, y que a continuación se comenta: 

Se trataba de una mujer de 87 años que ingresó por agitación, desviación de la comisura bucal y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho. En la exploración física presentaba afasia mixta, parálisis facial central, hemiparesia y reflejo plantar extensor derecho. La TAC craneal mostró una área hipodensa que afectaba a una gran parte del territorio de distribución superficial de la arteria cerebral media izquierda. Al tercer día del ingreso, presentó varios episodios de crisis parciales con generalización secundaria registrándose, en el electroencefalograma, intensa actividad focal lenta de predominio anterior izquierdo que remitió tras la pauta de anticonvulsivantes con fenitoína sódica (dosis de mantenimiento de 300 mg/día). 

Después de 3 semanas de iniciado el tratamiento, presentó fiebre (38º C) y rash cutáneo generalizado, constituído por lesiones de aspecto morbiliforme con tendencia a confluir, sobre todo, en pliegues sin afectación de mucosas. Los datos complementarios más relevantes fueron leucocitosis con eosinofilia (1.400 cels/μL), alteración de la bioquímica hepática, con patrón de citolisis y colostasis, de la función renal, presentando datos de insuficiencia renal aguda con diuresis conservada, densidad urinaria inferior a 1005 y acidosis metabólica compensada así como hiponatremia (Tabla I). 

Los estudios microbiológicos (hemocultivos, serologías de VIH y hepatitis) fueron negativos. Las determinaciones de inmunoglobulinas y el estudio inmunológico resultaron normales. En la ecografía abdominal ni se observaron alteraciones en los riñones y vías urinarias ni en el área hepática y vías biliares. Con la sospecha de afectación multisistémica de probable origen medicamentoso, se procedió a la sustitución de la fenitoína sódicas por lamotrigina (50 mg/día) además de la toma de medidas terapeúticas encaminadas a revertir las alteraciones bioquímicas de la función real y metabólicas evolucionando con mejoría clínica y analítica. Auque no se ha realizado reexposición por consideraciones éticas y clínicas, ya que los fenómenos de hipersensibilidad pueden ser muy graves y existían otros tratamientos posibles para esta enferma, es posible considerar este caso como una reacción de hipersensibilidad a la fenitoína porque cumple con el resto de los criterios diagnósticos exigibles en toda reacción adversa medicamentosa (3). 

El síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes (SHA) fue descrito en 1950 (4). Se trata de una reacción a fármacos, principalmente: fenitoína, carbamacepina y fenobarbital que puede ser potencialmente fatal, de forma especial si se acompaña de fallo hepático (2,5). Su incidencia está estimada en 1 de cada 1.000-10.000 personas expuestas, sin predilección por sexo, siendo desconocido su mecanismo etiopatogénico exacto (2). Se suele presentar a las 2-4 semanas del tratamiento con fiebre, rash cutáneo, linfadenopatías y afectación multisitémica en la cual la participación renal supone alrededor del 10% de los casos, habiéndose descrito nefritis intersticial e insuficiencia renal aguda reversible tras la retirada del fármaco (2,6-8), tal y como pudimos constatar en el caso objeto de estudio. 

El tratamiento se basa en la retirada del fármaco,con sustitución de otro que no tenga reacción potencialmente cruzada y en la adopción de medidas encaminadas a corregir las alteraciones metabólicas existentes (6,9). Sin embargo, a pesar de ser conocida la posible reacción de hipersensibilidad a la lamotrigina (10), en este caso su introducción a dosis bajas en sustitución de fenitoína fue bien tolerada, sin haberse apreciado reacción. 

Para concluir, en todo paciente con afectación multisitémica y que se trata con fármacos anticonvulsivantes, resulta primordial el reconocimiento de un SHA - pese a su baja incidencia - con el fin de conseguir la reversibilidad del cuadro clínico con las medidas terapeúticas apropiadas y ,así, evitar consecuencias fatales. 

F. L. Lado Lado, A. Cabarcos Ortiz de Barrón, M. D. Sánchez Aguilar, I. Rodríguez López, V. Lorenzo Zúñiga 

Servicios de Medicina Interna y Dermatología. Complejo Hospitalario Universidad de Santiago. Departamento de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela 

1. Haruda FH. Phenytoin hypersensitivity: 38 cases. Neurology 1979; 29: 1480-1485. 

2. Hamer HM, Morris HH. Hypersensitivity syndrome to antiepileptic drugs: A review including new anticonvulsivants. Cleve Clin J Med 1999; 66: 239-245. 

3. Karch FE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1977; 21: 247-54 

4. Chaiken BH, Goldberg BI, Segal JP. Dilantin hypersentivity: report of a case of hepatitis with jaudince, pyrexia, and exfoliative dermatitis. N Engl J Med 1950; 242: 897-898. 

5. Quiñones MD, Valero C, Salcedo M, Sánchez I, Jerez J, Matorras P. Phenytoin hypersensitivity syndrome with fatal evolution. Allergy 1999; 54: 83-84. 

6. Vittorio CC, Muglia JJ. Anticonvulsivant hypersentivity syndrome. Arch Intern Med 1995; 155: 2285-2290. 

7. Sehth KJ, Casper JJT, Good TA. Interstitial nephritis due to phenytoin hypersensitivity. J Pediatr 1977; 91: 438-441. 

8. Michael JR, Mitch WE. Reversible renal failure and myositis caused by phenytoin hypersensitivity. JAMA 1976; 236: 2773-2775. 

9. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsivant hypersentivity syndrome. In vitro assessment of risk. J Clin Invest 1988; 82: 1826-1832. 

10. Brown TS, Appel JE, Kasteler JS, Callen JP. Hypersentivity reaction in a child due to lamotrigine. Pediatric Dermatology 1999; 16: 46-49.