CARTAS AL DIRECTOR

Endocarditis polimicrobiana por Streptococcus salivarius y

Pseudomonas stutzeri: buena evolución tras cirugía precoz

Sr. Director:

La endocarditis polimicrobiana es infrecuente, pero su incidencia está siendo cada vez mayor en las últimas décadas.

Factores predisponentes que aumentan las situaciones de riesgo para padecerla son: drogadicción, anormalidades cardiacas subyacentes, prótesis valvulares, endocarditis previas y maniobras instrumentales hospitalarias (1). Es más frecuente la afectación del lado izquierdo del corazón a excepción del grupo relacionado con la drogadicción parenteral. Los microorganismos hallados en orden de mayor a menor frecuencia son: Staphylococcus aureus, Streptococcus α hemolítico, β hemolítico, Enterococcus, Candida spp y Pseudomonas spp. Las complicaciones más frecuentes son los embolismos sépticos (pulmonares y cerebrales), insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia valvular sintomática y sepsis (1). Entre los factores de peor pronóstico de cara a la supervivencia destacan la edad avanzada, la afectación cardiaca izquierda y el tipo de microorganismo implicado (peor pronóstico: P. aeruginosa, Candida spp y Enterococcus spp).

Describimos a continuación el caso de una endocarditis polimicrobiana de curso subagudo en una paciente de edad avanzada sin los factores de riesgo antes mencionados, que evolucionó favorablemente tras un reemplazo valvular precoz y con tratamiento antibiótico prolongado. Posteriormente desarrolló un episodio de probable endocarditis precoz sobre la bioprótesis por Enterococcus faecalis que se resolvió con tratamiento antibiótico únicamente.

Mujer de 70 años que ingresa remitida por su neurólogo con la sospecha clínica de endocarditis. Dos meses antes había presentado una amaurosis súbita transitoria en el ojo izquierdo y en el último mes astenia, anorexia y fiebre, por lo cual había acudido al Servicio de Urgencias de otro centro hospitalario, donde se obtuvieron unos hemocultivos y se indicó tratamiento con amoxicilina-acido-clavulánico sin obtenerse mejoría. La paciente no había sido sometida previamente a ningún procedimiento médico invasivo.

Es remitida a nuestro centro al objetivarse un soplo cardiaco y aislamiento en los hemocultivos de un Streptococcus salivarius. En la exploración física destaca una palidez cutaneomucosa, un soplo sistolicodiastólico en foco aórtico y crepitantes basales bilaterales. En el hemograma se constató: hemoglobina 10,2 gr/dl, VCM 86,5, leucocitos 2.0. 10⁹ /μl con 40% PMN y 40% linfocitos. La bioquímica completa era rigurosamente normal, y en el proteinograma destacaba una albúmina 2,7 gr/dl; el resto era normal.

Al ingreso se realizó un ecocardiograma, observándose un ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica conservada, una válvula mitral con regurgitación leve y en la válvula aórtica una verruga de considerable tamaño con insuficiencia aórtica severa. Con el diagnóstico de endocarditis aórtica por S. salivarius se inició tratamiento con penicilina G y gentamicina. La identificación de dicho microorganismo se realizó a través del método discoplaca, mediante la técnica Apistrep, demostrando el estudio de sensibilidad in vitro que la CMI era inferior a 0,06 mg/ml y 0,1 μg/ml para penicilina G y gentamicina respectivamente, iniciándose tratamiento con los mismos.

A los tres días del ingreso presentó un cuadro de insuficiencia cardíaca izquierda, y coincidiendo con ello dos episodios recortados de disartria y pérdida de fuerza en extremidad superior derecha por lo cual se procedió a intervención quirúrgica, reemplazándose la válvula aórtica nativa por una bioprótesis de Carpentier. Se realizó una tinción de gram del tejido valvular-verruga observándose numerosos bacilos gramnegativos y escasos cocos grampositivos.

En el cultivo aerobio de la válvula se aisló Pseudomonas stutzeri sensible a amoxicilina–acidoclavulánico, cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, aminoglucósidos, quinolonas e imipenem, por lo que al tratamiento previo se añadió aztreonam. La sensibilidad se realizó a través del método discoplaca. No había duda acerca de la misma porque no hubo halo de inhibición de crecimiento en aquellos antibióticos frente a los que Pseudomonas stutzeri era resistente. El postoperatorio transcurrió con absoluta normalidad. Se mantuvo a la paciente con dosis elevadas de penicilina G durante cuatro semanas y aztreonam y gentamicina durante seis semanas. Con estos dos últimos antibióticos se buscaba una actividad sinérgica entre aztreonam y aminoglucósidos, ya descrita por algunos autores (2). La evolución fue excelente, destacándose exclusivamente una leucopenia al final atribuida al tratamiento antibiótico.

En los hemocultivos de control obtenidos al finalizar el tratamiento y en ausencia de fiebre se aisló E. faecalis, por lo que se avisó a la paciente a su domicilio para que reingresara, obteniéndose dos nuevas tandas de hemocultivos con y sin fiebre, aislándose nuevamente E. faecalis en ellos. Ante la sospecha de endocarditis por E. faecalis sobre válvula protésica aórtica se inició tratamiento con ampicilina y gentamicina a altas dosis, manteniéndose durante seis semanas.

Se han realizado los siguientes procedimientos: ecocardiograma transesofágico a los diez días que no objetiva verrugas sobre la prótesis aórtica normofuncionante; TAC abdominal en el que destaca un aumento de tamaño de la glándula suprarrenal izquierda con una imagen hipodensa compatible con un pequeño mielolipoma suprarrenal; enema opaco objetivándose lesiones polipoideas. El ecocardiograma de control previo al alta es normal y los hemocultivos de control negativos. Exceptuando la primera semana en la que presentó fiebre intermitente, la paciente se ha encontrado afebril y con un buen estado general durante todo el segundo ingreso.

Aunque S. salivarius es una causa frecuente de endocarditis subaguda, las especies de Pseudomonas son raras como causantes de endocarditis, siendo P. aeruginosa el principal patógeno responsable (3). El género Pseudomonas se caracteriza por su enorme resistencia a los antibióticos, una elevada tasa de mortalidad y complicaciones como sepsis incontrolada, insuficiencia cardíaca (4), etc... A diferencia, P. stutzeri es un saprófito en el hombre y cuando se aísla de material clínico es considerado generalmente como contaminante (3). Presenta una elevada susceptibilidad a un amplio rango de antibióticos, incluyendo amoxicilina (5), y junto con otras bacterias gram negativas no fermentativas del mismo género (3,5,6) (Xanthomonas maltophilia y P. putida) actúan como patógenos bajo ciertas condiciones: edad avanzada, enfermedades subyacentes, manipulación instrumental (6-8).

En nuestro caso no puede considerarse P. stutzeri como contaminante del medio utilizado en el procesamiento de la válvula, porque no se aisló en otras muestras de biopsia cultivada en el Laboratorio de Microbiología durante los posteriores días, ni en el cultivo directo practicado en dicho líquido. La presencia de abundantes bacilos gram negativos en la tinción de gram y tejido valvular previo al cultivo, apoyan aún más la participación de P. stutzeri en la infección endocárdica.

Nuestro caso clínico es un ejemplo representativo de la historia natural de la endocarditis izquierda (mayor incidencia de embolización sistémica, insuficiencia cardíaca, etc...) si bien es atípico en cuanto a la ausencia de factores que favorezcan su desarrollo como en el caso de P. stutzeri y por la buena evolución clínica en la reinfección posterior por E. faecalis sin necesidad de reemplazo valvular. Probablemente la detección precoz del proceso mediante hemocultivos de control y la instauración de un tratamiento específico hayan contribuido a la buena respuesta clínica (9).

Cabe hipotetizar si los pólipos intestinales de la paciente pudiesen haber favorecido una bacteriemia previamente a su implantación en la válvula aórtica, aunque no se puede descartar que el catéter venoso central (1,10) pueda haber sido la puerta de entrada del E. faecalis. Lamentablemente, no se pudo disponer del cultivo de la punta de catéter para confirmarlo.

A. López, J. Baraia-Etxaburu, C. Ezpeleta*, R. Teira, R. Ayarza**, R. Cisterna*, J. M. Santamaría

Servicio de Enfermedades Infecciosas. *Servicio de Microbiología. Hospital de Basurto. Bilbao.
**Servicio de Microbiología. Hospital de Galdakao. Vizcaya.

1. Baddour LM, Meyer J, Henry B. Polimicrobial infective endocarditis in the 1980s. Rev Infect Dis 1991; 13: 963-970.

2. Chambers HF, Neu HC. Other b-lactam antibiotics. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of Infections Diseases. 1995.

3. Rosenberg I, Leibovici L, Mor F, Block C, Wysenbeek AJ. Pseudomonas stutzeri causing late prosthetic valve endocarditis. J R Soc Med 1987; 80: 457-459.

4. Komshian SV, Tablan OC, Palutke W, Reyes MP. Characteristics of left-sided endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa in the Detroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990; 12: 693-702.

5. Holmes B. Identification and distribution of Pseudomonas stutzeri in clinical material. J Appl Bacteriol 1986; 60: 401-411.

6. Vela D, Ribera JM, López MP, Giménez M. Sepsis por Pseudomonas stutzeri en una paciente por leucemia aguda. Med Clin (Barc) 1995; 104: 438-439.

7. Carratala J, Salazar A, Mascaro J, Santin M. Community-acquired pneumonia due to Pseudomonas stutzeri. Clin Infect Dis 1992; 14: 792.

8. Gilardi GL. Infrecuently encountered Pseudomonas species causing infection in humans. Ann. Inter. Med. 1972; 77: 211-215.

9. Witchitz S, Regnier B, Witchitz J, Schelmmer B, Bouvet E, Vachon F. Gram negative bacilli endocarditis. Pathol Biol (Paris) 1982; 30: 569-575.

10. Elting LS, Bodey GP. Septicemia due to Xanthomonas Species and non-aeruginosa Pseudomonas species: increasing Incidence of Catheter-Related Infections. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 296-306.