CARTAS AL DIRECTOR

Endocarditis por cable de marcapasos 

Sr. Director: 

La endocarditis relacionada con la infección del cable del marcapasos, es una complicación rara asociada a los marcapasos endocavitarios. La incidencia de endocarditis que aparece tras la implantación de un marcapasos endocardial permanente oscila entre el 0,13% y el 19,9% (1). La historia natural de la infección en algunos casos es sombría, con un porcentaje de mortalidad alto, entre un 30-35%, según diferentes estudios (2,3). A continuación presentamos el caso de una paciente con endocarditis por cable de marcapaso en la que fue necesaria la extracción del mismo. 

Mujer de 60 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Ingresada dos años antes por bloqueo A-V Mobitz II con implantación de marcapasos definitivo DDD. Al año de ser colocado el marcapaso es ingresada por cuadro de trombosis venosa profunda en extremidad superior derecha asociada al cable del marcapasos, desde entonces recibe tratamiento con dicumarínicos. Consulta por cuadro de fiebre de un mes de evolución que ha sido tratado como infección de vías respiratorias con tratamiento antibiótico por vía oral (VO) sin mejoría. A su ingreso, la paciente se encuentra febril (Tª 37,8ºC), auscultación cardíaca con tonos rítmicos a 60 latidos por minuto, sin soplos. Auscultación pulmonar con algún roncus aislado. Abdomen muy globuloso, sin hallazgos significativos. Analíticamente destaca una Hgb de 10,2 g/dL, Hto 30,3%, 13.000 leucocitos (70% neutrófilos). VSG de 80 mm/1ª hora y una Proteína C Reactiva (PCR) de 2.6 mg/dL. Radiografía de tórax, se aprecia cable de marcapasos y generador. Radiografía de abdomen normal. Los hemocultivos resultaron negativos. Con la sospecha de endocarditis por cable de marcapaso se inicia tratamiento antibiótico con cefuroxima (1,5g c /8h IV) y rifampicina (300 mgc /12 h VO). En la ecografía transtorácica no se aprecian vegetaciones, por lo que se realiza ecografía transesofágica, hallándose en el cable que va a la aurícula derecha en el tramo proximal tres mamelones de un centímetro de diámetro, sugestiva de endocarditis por cable de marcapaso. Con la confirmación ecográfica de endocarditis se decide retirar los electrodos junto con el generador bajo circulación extracorpórea (CEC) y colocación de un marcapasos definitivo epicárdico . Los cultivos del cable del marcapaso resultaron negativos. Tras la intervención y dada su buena evolución, se decide su alta con cefuroxima (500 mg/12h vía oral). 

A los dos días ingresa de nuevo por cuadro de disnea brusca. A la exploración se encuentra sudorosa con taquipnea (35 r.p.m.). A la auscultación pulmonar no se aprecian estertores. La radiografía de tórax y el electrocardiograma son normales. Se realiza gammagrafía pulmonar de ventilación / perfusión que muestra imágenes de alta probabilidad para tromboembolismo de pulmón. El hemograma, bioquímica y coagulación fueron normales excepto una VSG de 100 mm/h y una PCR de 15 mg/dL. La ecografía doppler de extremidades inferiores no mostró hallazgos a nivel del sistema venoso profundo. Tras administración de heparina IV mejora del cuadro, siendo dada de alta con tratamiento con dicumarínicos. La paciente mantiene el tratamiento antibiótico durante un mes , y en controles posteriores al mes y a los seis meses la paciente se encuentra asintomática. 

El diagnóstico de endocarditis por cable de marcapasos es difícil y debería ser considerado de forma sistemática en todos los pacientes portadores de marcapasos que presenten fiebre, infección en el lugar de implantación cutánea del mismo, o patología pulmonar (3). La ecografía transtorácica es poco sensible para la demostración de vegetaciones en el cable del marcapasos, mientras que la ecografía transesofágica las muestra en un alto porcentaje, cercano al 95% de los pacientes con vegetaciones a nivel del cable del marcapasos (4). Estando esta superioridad de la ecografía transesofágica recogida en numerosos estudios (3,4), ratifica que es el método más adecuado para el diagnostico de vegetaciones a nivel del cable del marcapasos. 

Los Staphylococcus son los causantes de la gran mayoría de estas infecciones (80-90%) (5), la alta incidencia de infección por Staphylococcus confirma la necesidad de terapia antiestafilocócica empírica en todos los casos (3). 

Un dato importante que también se ha observado (6), es la presencia de un alto porcentaje de pacientes con inmunosupresión previa, como es la diabetes mellitus. Otros factores predisponentes descritos en otros trabajos y que predisponen a esta infección son la edad, neoplasias, tratamiento con fármacos inmunosupresores, alcoholismo y la insuficiencia renal crónica (3). 

En nuestra experiencia, así como en otros estudios recogidos en la literatura (7), la terapia con antimicrobianos solos, sin la extracción del sistema del marcapasos, no estaría indicada por el alto porcentaje de recidiva de la infección tras la retirada de los antibióticos, por lo que creemos necesaria la retirada inmediata del sistema del marcapasos desde el primer momento, junto con una prolongada terapia con antimicrobianos, si se quiere controlar la infección sistémica. 

B. Sánchez Sierra, R. Baños Madrid, E. Andreu, J. García-Estañ, J. Gómez Gómez 

Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia 

1. Victor F, de Place C, Leclercq C, Camus C, Gras D, Le Helloco A, et al. Infections occurring on permanent endocavitary pacemaker leads: values of transesophageal echocardiography. Arch Mal Coeur Vaiss 1995; 88: 1875-1881. 

2. Graux P, Lequeuche B, Guyomar Y, Carlioz R, Delfaut P, Beaugeard D, et al. Multifactor prevention of endocarditis and cardiac pacemaker. A prospective study apropos of 207 patients. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1996; 45: 113-118. 

3. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemakers leads. Circulation 1997; 95: 2098-2107. 

4. Barbetseas J, Lalos S, Kyriakidis M, Aggeli C, Toutouzas P. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis of infected retained pacing lead. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1159-1161. 

5. Climent V, Martinez JG, Marín F, Meseguer J, Sogorb F. Natural valve endocarditis in patients pacemakers. Rev Clin Esp 1999; 199: 28-30. 

6. Arber N, Pras E, Copperman Y, Schapiro JM, Meiner V, Lossos IS, et al. Pacemaker endocarditis. Report of 44 cases and review of the literature. Medicine 1994; 73 (6): 299-305. 

7. Bohm A, Banyai F, Preda Y, Zamolyi K. The treatment of septicemia in pacemaker patients. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19 (7): 1105-1111.