CARTAS AL DIRECTOR

Infección por Mycobacterium avium en paciente con SIDA 

Sr. Director: 

El Mycobacterium avium intracelulare (MAC) es un microrganismo ubicuo de distribución geográfica universal. Se puede aislar de multiples fuentes. Su puerta de entrada es el tracto respiratorio y sobre todo gastrointestinal. La infección diseminada por MAC era un hallazgo excepcional antes de la aparición del SIDA. En pacientes con SIDA el único factor de riesgo reconocido es el grado de inmunodepresión (1,2). Aunque se han descrito formas localizadas en multiples niveles del organismo, afecta sobre todo el aparato digestivo siendo rara la afectación pulmonar (3). El tratamiento recomendado esta basado en combinacíones de claritromicina y etambutol. 

Con la llegada de los tratameintos antirretrovirales de alta eficacia ha disminuido claramente su incidencia al tiempo que se ha modificado su espectro clínico (4). Describimos el caso de un paciente VIH con infección por MAC localizada en pulmón y mediastino. 

Varón de 32 años interno en un centro penitenciario. VIH conocido desde hace seis meses. NO ADVP. Heterosexual promiscuo. Inicio tratamiento antiretroviral tres semanas antes con D4t/ 3TC, indinavir y cotrmoxazol profilactico siendo en ese momento su carga viral 100.000 copias y sus cd4 24 celulas/microlitro. Ingresa en nuestro servicio por objetivarse en una radiografía un infiltrado intersticial bilateral y adenopatías hiliares. Refería tos con escasa espectoración desde hacía dias sín disnea, dolor torácico o hemoptisis. No presentó fiebre hasta el día anterior al ingreso siendo en ese momento la temperatura de 39º. Exploración: buen estado general, consciente y orientado. 

Cabeza y cuello, no Muguet, no adenopatías. Torax: crepitantes en bases y auscultación cardíaca normal. Abdomen y extremidades sin hallazagos. 

Exploraciones complementarias: T° 36,5. HB: 10,1 mg/dl Hto: 32,5. VCM 86 fl. Plaquetas 429.000/Microlitro. Leucocitos 9.230 x 1000/microlitro (7940 neutrofilos, 470 linfocitos, 540 monocitos, 160 eosinófilos). Glucosa 87 mg/dl. LDH 343 UI/I. GOT 3 UI/I. GPT 33 UI/I. GGT 48 UI/I. A 187 UI/L. Bilirrubina total 0,87 mg/dl. Proteínas totales 7,4 Gr/dl. Albumina 2,84 Gr/dl, Creatinina 1,13 m/dl, Calcio 1,13 m/dl. Fósforo 4,3 mg/dl, úrico 6,4 mg/dl. Colesterol 143 mg/100. Triglicéridos 148 mg/100. Actividad de protrornbina 71 %, APTT 39,9 %. Gasometria arterial basal: ph 7,47, pO2 77 mmHg, pCO 22,1 mmHg, bicarbonato 15,5 Mmol/l SAT 96,5 %. Serología a lues, toxopasma IgG y hepatitis C negatíva. AgHbs -, AcHBc +, AcHBc + Radiografía de torax: infiltado intersticial bilateral y adenopatías hiliares. TAC toracoabdominal: bloque adenopático en localización paratraqueal derecha que se extiende hasta la altura del cayado aórtico. Adenopatías paraaórticas izquierdas y en hilio pulmonar derecho. Patrón intersticial en forma de vidrio deslustrado en disposición parcheada con afectación predominantemente de pulmóm derecho, hiado, par creast bazo, via biliar, suprsrenal y riñones normales. No adenopatías intraabdominales. 3AAR de esputo seriados. Broncoscopia: aspecto macroscópico normal. Cultivo del lavado broncoalveolar negativo para bacterias, micobacterias y hongos. Tinción para Pneumocistis carinii, citología para celulas malignas. Biopsia transbronquial: moderada fibrosis septal. Punción transcarial: inflamación granulomatosa. Mediastinoscopia con biopsia ganglionar: adenitis granulomatosa caseificante. En la muestra de ganglio mediastínico se informa crecimiento de MAC instaurándose en ese momento tratamiento con claritromicina y etambutol. 

Tras la introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia en el manejo del SIDA, la infección por MAC ha visto modificado su espectro clínico en pacientes VIH. Se han descrito cuadros de linfadenitis focales (cervicales, torácicas o abdominales), fiebre elevada y leucocitosis en las primeras semanas tras la introducción del tratamiento antiretroviral. Estos cuadro serían consecuencia de la recuperación de la capacidad de respuesta imflamatoria ante una infección preexistente pero subclínica por MAC en individuos muy deteriorados inmunológicamente (4). 

En resumen, tras la introducción del tratamiento antiretroviral de alta eficacia, ha cambiado la frecuencia y forma de presentación de las complicaciones infecciosas o no de la infección por VIH. Así ante un paciente VIH con sintomatología pulmonar, patrón intersticial y adenopatias hiliares que ha comenzado recientemente con tratamiento antiretroviral, deberíamos descartar la infección por MAC. 

J. Sánchez Ayuso, S. Mateo Álvarez 

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Acceso Restringido. Hospital 12 de Octubre. Madrid 

1. Nlghtingale SD, et al. Incidence of Mycobacterium avium-intracellulare complex bacteriemia in human immunodeficency virus-positive patients. J Infect Dis 1992; 165: 1082-1088. 

2. Jacobson MA, et al. Natural History of diseminated Mycobacterium avium complex infections in AIDS. J Infect Dis 1991; 164: 994-998. 

3. Gordin FM, et al. Early manifestation of disseminated Mycobacterium avium complex disease: A prospective evaluation. J Infect Dis 1997; 176: 126-132. 

4. Race EM, et al. Focal mycobacterial lymphadenitisfollowing initiation of protease inhibitor therapy in patients with advanced HIV disease. Lancet 1998; 351: 252-255.