CARTAS AL DIRECTOR

Hemoptisis amenazante en el aneurisma de aorta. 

A propósito de un caso con supervivencia prolongada 

Sr. Director: 

La hemoptisis amenazante representa menos del 5% de todos los casos de hemoptisis. Sin embargo, por su alta mortalidad obliga a adoptar medidas diagnósticas (broncoscopia) y terapéuticas urgentes (embolización de las arterias bronquiales o resección quirúrgica), con el fin de controlar el sangrado activo. Las causas más frecuentes son la tuberculosis, las bronquiectasias y el cáncer de pulmón (1). El aneurisma de aorta es una causa poco común de hemoptisis amenazante, que se acompaña de una elevada mortalidad cuando no se diagnostica e indica un tratamiento quirúrgico precoz, siguiendo un protocolo de actuación diferente a otros pacientes con hemoptisis amenazante (2). 

Debido a su rareza y a la supervivencia excepcionalmente prolongada, presentamos el caso de un anciano con hemoptisis amenazante por un aneurisma de aorta que sigue vivo después de 18 meses, junto a una revisión de la literatura. 

Se trata de un varón de 76 años que ingresa en nuestro servicio en noviembre de 1999, por hemoptisis amenazante (>200 ml en menos de 12 horas). Entre los antecedentes destacaban hipertensión arterial en tratamiento (nifedipino y enalapril) y hemoptisis masiva en mayo de 1998 relacionada con un aneurisma de aorta. Entonces, la broncoscopia mostró restos hemáticos difusos, estenosis del BLII por un coágulo y signos de compresión extrínseca en la traquea, mientras que en la TC se evidenció un aneurisma de aorta con trombosis mural y un infiltrado alveolar en LII, sugestivo de hemorragia a dicho nivel. Debido a la extensión del aneurisma se desestimó la opción quirúrgica. El paciente mejoró con tratamiento conservador. 

La radiografía de tórax pone de manifiesto una dilatación de la aorta torácica. El electrocardiograma es normal. En los análisis de sangre y orina destaca hematocrito 34%, el resto de determinaciones con autoanticuerpos y complemento son normales. En el esputo: Ziehl-Löwenstein y citologías negativos. IRM vascular: aorta torácica descendente aneurismática y parcialmente trombosada (78 mm de diámetro máximo), que se extiende desde la salida de la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación aórtica (Fig. 1). 

Fig. 1. Resonancia magnética vascular de tórax y abdomen. Nótese la existencia de un aneurisma de aorta que se extiende desde la salida de la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación aórtica.

Con tratamiento conservador (reposo, control de la presión arterial, codeina y ácido aminocaproico) desaparece la hemoptisis y se procede al alta hospitalaria doce días después. 

El aneurisma de aorta es una rara causa de hemoptisis amenazante que habitualmente, en ausencia de un tratamiento quirúrgico precoz, tiene un pronóstico fatal a corto plazo, como consecuencia de una fístula aortobronquial que en el 90% de los casos drena en el árbol bronquial izquierdo y ocasiona la muerte por asfixia. En este sentido, Pérez del Llano, y cols. (3) comunican el caso de un varón de 74 años con hemoptisis recurrente de 20 días de evolución, que falleció 17 días después por hemoptisis masiva, en el que como en el paciente actual, se había rechazado el tratamiento quirúrgico. Por el contrario, Julia Serda, y cols. (4) presentan tres casos de fístulas aortobronquiales que se manifestaron como hemoptisis masiva y fueron tratados quirúrgicamente. Ferretti, y cols. (5) han comunicado recientemente el caso de un varón de 82 años con hemoptisis recidivante de 12 meses de evolución por una fístula aortobronquial, aunque a diferencia del paciente actual, había sido intervenido por traumatismo de aorta varios años antes. De hecho, se ha señalado que aunque el 87% de las fístulas aortobronquiales se deben a aneurismas, el 75% de los casos son secundarios a reparaciones de anomalías congénitas, como la coartación aórtica (2). 

Aunque las exploraciones radiológicas no invasoras (TC, IRM) pueden sugerir la existencia de una fístula aortobronquial, la aortografía es la exploración de referencia. Sin embargo, a menudo es difícil documentarla porque sólo excepcionalmente se observa en las primeras y, cuando está obstruida por coágulos de sangre, no es evidente en la segunda. En este sentido, la TC puede mostrar la relación del aneurisma con las estructuras adyacentes así como una consolidación pulmonar contigüa a la aorta o la presencia de coágulos de sangre dentro del árbol bronquial. La demostración de un tracto continuo entre la aorta y el árbol bronquial sólo ha sido documentada recientemente por Elmadbouh, y cols. (6) en una fístula aortotraqueal postquirúrgica. En la broncoscopia, el orificio de la fístula apareció como una alteración inespecífica de la mucosa traqueal. 

Aparte de la fístula aortobronquial, otro mecanismo de hemoptisis es la compresión del pulmón por el aneurisma, que puede provocar una erosión de pequeños vasos o un colapso bronquial con infección posterior del parénquima pulmonar subyacente (3). 

En definitiva, a pesar de no realizar una aortografía, la hemoptisis masiva y consolidación pulmonar basal izquierda junto a los datos de broncoscopia y TC permiten sospechar, según nuestra opinión, la existencia de una fístula aortobronquial en el caso ac-tual, lo que hace excepcional la supervivencia documentada, probablemente por la obstrucción intermitente de dicha fístula por coágulos. 

F. Carrión Valero, E. Mª Rodríguez Castro, J. Marín Pardo 

Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Universitat de València. 

1. Rudzinski JP, del Castillo J. Massive hemoptysis. Ann Emerg Med 1987; 16: 561-564. 

2. Martín Zapatero E, Martí Beltrán S, Domínguez R. Hemoptisis por fístula aorto-bronquial. Med Clin (Barc) 1996; 106: 318-319. 

3. Pérez Llano LA, Soilán JL, Armesto V. Hemoptisis recurrente como forma de presentación de un aneurisma sacular de la aorta torácica. Presentación de un caso. Arch Bronconeumol 1997; 33: 364-365. 

4. Julia Serda G, Freixinet J, Abad C, Rodríguez de Castro F, López L, Caminero J, et al. Massive hemoptysis as a manifestation of fistulized thoracic aortic aneurysm into the bronchial tree. J Cardiovas Surg Torino 1996; 37: 417-419. 

5. Ferretti GR, Choplin RH, Haponik EF, Hudspeth AS. Aortic pseudoaneurysm with aortobronchial fistula: diagnosis with CT angiography. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 975-978. 

6. Elmadbouh HM, Ruttley MST, Bushan K, Musumeci F. Aortotracheal fistula: demonstration by computerized tomography. Thorac Cardiovas Surg 1997; 45: 142-144.