ORIGINAL

Tuberculosis en pacientes ancianos. Formas de presentación 

F. L. Lado Lado, V. Tuñez Bastida**, A. L. Golpe Gómez*, A. Cabarcos Ortiz de Barrón, M. L. Pérez del Molino*** 

Servicios de Medicina Interna, *Neumología y ***Microbiología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago.

Departamento de Medicina. **Unidad de Prevención y Control de Tuberculosis del Área Sanitaria

de Santiago de Compostela 

 

RESUMEN 

Objetivo: Analizar la distribución de las formas de presentación de tuberculosis (FPT) en pacientes de edad avanzada. 

Material y métodos: Se revisaron los casos de tuberculosis registrados en la Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis del Área Sanitaria de Santiago de Compostela en un período de seis años. Clasificamos las FPT en: formas pulmonares (P), definida por localización exclusivamente pulmonar; Formas extrapulmonares (FE), caracterizada por una localización extrapulmonar; Formas mixtas (FM), localización pulmonar y extrapulmonar; Formas diseminadas (FD), dos o más localizaciones extrapulmonares; y TB miliares, definida por patrón radiológico miliar y/o enfermedad diseminada en necropsia. 

Resultados: Se registraron un total de 278 tuberculosis, 156 (56,2%) eran varones y 122 (43,8%) mujeres. La edad media fue de 75,3 años (rango, 65-95). La distribución de FPT resultó ser: 155 (55,8%) pulmonares; 66 (23,7%) FE de las cuales 27 (41,0%) eran de localización ganglionar, 12 (18,2%) osteoarticular, 8 (12,1%) intestinal, 6 (9,1%) peritoneal, 5 (7,6%) meningea y 8 (12,0%) otras localizaciones; FM 47 casos (16,9%); TB miliares 7 casos (2,5%) y FD 3 casos (1,1%). No se observó ningún caso de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. 

Conclusiones: En estos pacientes, se comprueba una elevada prevalencia de tuberculosis extrapulmonar. Ello nos sugiere, un cambio en la presentación clásica de la enfermedad y una extrema sensibilidad en el diagnóstico localizatorio de la enfermedad. 

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis. Extrapulmonar. Anciano. 

Tuberculosis in elderly patients. Forms of presentation

ABSTRACT 

Objetive: To analyse the distribution of the forms of presentation of tuberculosis (TPF) in elderly patients. 

Material and methods: The medical records of patients diagnosed with tuberculosis attending the Tuberculosis Prevention and Control Unit of the Santiago Health District were reviewed over of six years period. The classification of TPF was: pulmonary forms (P), disease confined to the lung; extrapulmonary forms (EF), disease outside the lung; mixed forms (MF), the presence of both pulmonary and extrapulmonary tuberculosis; disseminated forms (DF), the pressence of two or more extrapulmonary locations; and miliary TB, which was definied by a diffuse pulmonary radiographic pattern or diagnosis was undertaken by necropsy. 

Results: A total of 278 tuberculosis infected patients were observed, 156 (56.2%) were men and 122 (43.8%) women, their mean age was 75.3 years (range 65-95). The distribution of TPF was: 155 (55.8%) P forms; 66 (23.7%) EF, of which 27 (41.0%) were ganglionary location, 12 (18.2%) bone and joint, 8 (12.0%) intestinal, 6 (9.1%) peritoneal, 5 (7.6%) meningeal, and other locations 8 (12.1%); MF 47 cases (16.9%); miliary TB 7 cases (2.5%) and. DF 3 cases (1.1%). None case was observed of HIV infected patient. 

Conclusions: Our findings confirm high incidence of extrapulmonary TB in elderly patients. Our experience shows a modification to the classical presentation of the disease, and thus the need for sensitivity in locating the disease. 

KEY WORDS: Tuberculosis. Extrapulmonary. Elderly. 

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Trabajo aceptado: 27 de noviembre de 2001 

Correspondencia: F.L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. C/ A Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña.

 

INTRODUCCIÓN 

En el momento actual, la tuberculosis sigue siendo un problema sociosanitario relevante incluso en países desarrollados. Diversos factores, entre ellos la irrupción de la infección producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1-7), los cambios demográficos y los integrados por ciertos grupos marginales (como los indigentes) y los hábitos tóxicos (la drogadicción y el alcoholismo), han contribuido a un descenso del control de la tuberculosis (8-12). Asimismo, asistimos a un incremento de la tuberculosis en pacientes de edad avanzada debido, no sólo, al aumento de la población geríatrica, sino también, a otros elementos como son la reactivación de focos endógenos previos o la progresividad de infecciones adquiridas en instituciones cerradas (13-18). 

En la población inmunocompetente, la forma de presentación habitual de la tuberculosis es la pulmonar. Así, en el año 1986 de 22.764 casos declarados en EE.UU. el 82,5% eran pulmonares mientras que el 17,5% restante tenían presentación extrapulmonar, representada principalmente por las localizaciones ganglionar, pleural y genitourinaria (19). Sin embargo, la tuberculosis en los pacientes de edad avanzada adquiere una serie de características especiales con respecto a otros grupos de edad. Así, existe un alto riesgo de mostrar formas crípticas o diseminadas, o un menor indicio radiológico de cavitación en su presentación pulmonar. En consecuencia, ello puede conducir a una elevada morbimortalidad en este grupo derivado, quizás, de un retraso en el diagnóstico y de la frecuente asociación con otras enfermedades intercurrentes en este grupo poblacional (16,17,20-24). 

El objetivo del presente estudio es conocer la distribución, en nuestro medio, de las distintas formas de presentación de la enfermedad tuberculosa en pacientes de edad avanzada, a partir de los casos registrados en una unidad de prevención y control de tuberculosis durante un período de seis años. 

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se trata de un análisis retrospectivo en el que se revisan los casos de enfermedad tuberculosa registrados en la Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis del Área Sanitaria de Santiago de Compostela que abarca una población, urbana y rural, estimada en aproximadamente 435.000 habitantes. El período de estudio comprende entre Febrero de 1995 y Febrero de 2001. 

En el presente estudio se incluyeron todos aquellos casos diagnosticados de tuberculosis con edad igual o superior a lo 65 años mediante los criterios que detallamos a continuación: A) Presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) mediante la tinción de Ziehl-Nielsen o de auramina-rodamina y/o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis en medio de Löwestein-Jensen en una o más muestras biológicas. B) Evidencia de granulomas con necrosis caseosa en los estudio histológicos procedentes de las distintas muestras obtenidas por punción aspiración con aguja fina (PAAF) o por biopsia. 

Se recogieron como datos referentes a factores predisponentes los relativos a los antecedentes conocidos de estado serológico frente al VIH, alcoholismo, enfermedades del tejido conectivo, y antecedentes de entidades y/o procesos que, en su curso, tuvieran implícitos datos de inmunosupresión tales como: insuficiencia renal crónica, neoplasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y tratamiento prolongado con corticoides. 

Se clasificaron las distintas formas de presentación de la tuberculosis en las siguientes categorías: Formas pulmonares, definida por localización exclusivamente pulmonar; Formas extrapulmonares, caracterizado por una única localización extrapulmonar; Formas mixtas, localización pulmonar y extrapulmonar; Formas diseminadas, dos o más localizaciones extrapulmonares; y TB miliares, definidas por patrón miliar en la radiografía de tórax y/o enfermedad diseminada en necropsia. 

En el análisis estadístico se introdujeron los datos en hoja de cálculo Excel (ver. 97). Se emplearon las medias, porcentajes y comparación de proporciones. 

RESULTADOS 

En el período objeto de análisis, un total de 1661 casos de tuberculosis fueron declarados de los cuales un total de 278 (16,7%) se correspondieron con pacientes de edad igual o superior a los 65 años de edad. De estos 278 casos, 156 (56,2%) eran varones y 122 (43,8%) mujeres. La edad media fue de 75,3 años (rango, 65-95) siendo mayoritario el grupo comprendido entre los 65 y 75 años (Tabla I). Un total de 40 casos (14,4%) presentaba algunos factores predisponentes, ya fuera de forma aislada o combinada, los más comunes fueron: alcoholismo en 15 casos (37,5%), Diabetes mellitus en 8 (20,0%), insuficiencia renal crónica en 7 (17,5%), silicosis en 4 (10,0%), y otras en 6 casos (15,0%) (Tabla I). No se registró ningún caso de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 

 

La distribución de las distintas formas de presentación de la tuberculosis resultó ser: Pulmonares con una suma de 155 (55,8%) casos; Formas extrapulmonares con un total 66 casos (23,7%) que se distribuyeron como sigue: 27 (41,0%) Ganglionar, 12 (18,2%) Osteoarticular, 8 (12,1%) Intestinal, 6 (9,1%) Peritoneal, 5 (7,6%) Meningea, y otras localizaciones 8 (12,0%) que se repartieron del siguiente modo: Pleural en 2 casos, Génitourinaria en 2, Pericárdica en 2, Cutánea en 1 y Área ORL en 1; Formas mixtas con un total de 47 casos (16,9%), siendo predominante (29 casos) la localización pulmonar y ganglionar intratorácica (61,7%); TB miliares en 7 casos (2,5%). En tres de ellos, el diagnóstico se efectuó por necropsia; y Formas diseminadas en un total de 3 casos (1,1%) (Figs. 1,2). 

 

DISCUSIÓN 

En nuestro medio, la tuberculosis se caracteriza por tener una elevada incidencia. Así, entre los años 1989 y 1994 osciló entre 65,8 y 95,5 casos por 100.000 habitantes (25,26). En el año 1995, se registró una incidencia de 67,4 casos por 100.000 habitantes (27) y, entre los años 1996 y 1998 fluctuó entre 61,9 y 78,3 casos por 100.000 habitantes (28). Por tal motivo, a nivel sociosanitario existe un alto grado de preocupación en lo que supone un amplio conocimiento y estrecho control sobre la repercusión de la enfermedad tuberculosa (29). 

Los factores predisponentes de relevancia, al contrario de otros estudios en que encuentran con mayor frecuencia a las enfermedades neoplásicas o la hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares como procesos asociados (17,21), resultaron ser el alcoholismo y la Diabetes mellitus, no recogiéndose, como era de esperar por el grupo de edad objeto de análisis, ningún caso de infección por el VIH, la cual adquiere especial relevancia en los grupos comprendidos entre los 20 y 49 años (7,30). 

En el presente estudio, la tuberculosis como enfermedad pulmonar, ya sea aislada o asociada a otras localizaciones, fue la más habitual, como era de esperar. En cuanto a los hallazgos radiológicos en esta forma de presentación, cabe destacar que en consonancia con lo descrito por otros autores que reflejan una baja frecuencia de cavitación en este grupo poblacional con respecto a otros (17,24), en el presente se evidenció en el 16,3% de los casos. Con respecto a la localización extrapulmonar que, clásicamente venía a representar una estimación inferior al 20% en la población inmunocompetente (19), la encontramos superior a dicho porcentaje, hecho ya decrito y conocido en nuestra experiencia (31,32), lo cual nos hace suponer que, muy probablemente, se esté modificando el comportamiento de la tuberculosis, habida cuenta que en la presente serie no hubo constancia de infección por el VIH. 

Dentro de las formas extrapulmonares, pudimos verificar que la ganglionar fue la más usual presentándose en un 41,0% y, a distancia, hallamos un 18,2% de localización osteoarticular. Estos resultados contrastan con los obtenidos por otros autores (19,33) que dan preferencia a la localización ganglionar en grupos de edad más jóvenes mientras que la localización osteoarticular se corresponde a edades avanzadas. En nuestra serie, encontramos en orden de prevalencia, la localización intestinal que no suele ser tan frecuente en la experiencia de otros autores (33), seguida de las localizaciones peritoneal y meningea. 

En lo referente a la peritonitis tuberculosa, ésta se evidenció en seis casos y aunque se considera común en todos los grupos de edad, es más frecuente en etapas avanzadas de la vida (19,34,35). Por el contrario, la meninigitis tuberculosa, presente en cinco casos, suele ser más frecuente en grupos de edad más jóvenes que incluyen la población pediátrica (33,36). En lo que respecta a la localización pleural, ésta puede acontecer a cualquier edad pero es más habitual (60%) en grupos inferiores a los 30 años (37), y así lo constatamos en la presente muestra en la que solamente registramos dos casos. En cuanto a las formas restantes, a diferencia de otros autores (19), que describen un incremento de la localización genitourinaria según aumenta la edad, nosotros encontramos una baja incidencia. 

Con respecto a las formas mixtas, que incluyen participación pulmonar y extrapulmonar, resultaron las más usuales después de las formas de localización única extrapulmonar con una representación del 16,9%. En este grupo cabe destacar que, si bien no suele ser un hecho frecuente la afectación ganglionar intratorácica (17,22), la hemos observado en más de la mitad de los casos (61,7%) de estas formas de presentación de la tuberculosis. También es interesante recalcar que, en los pacientes infectados por el VIH, en nuestra experiencia dicha asociación representa, después de las formas limitadas al pulmón, la contemplada con mayor frecuencia (7). 

La tuberculosis miliar, se encuentra en tercer lugar, después de las formas mixtas, con un total de 7 casos (2,5%), tres de los cuales fueron diagnosticados en necropsia. En este sentido, se ha apreciado una mayor incidencia de la tuberculosis miliar en edades avanza das y pacientes inmunodeprimidos con presentación clínica atípica, que implican una extrema dificultad diagnóstica si no se sospecha la enfermedad y, de hecho, un porcentaje nada despreciable de casos son diagnosticados en necropsia (33,38-41). 

Las formas diseminadas aparecieron en tres casos alcanzando la forma de presentación menos prevalente. En estas formas, al igual que otros autores y tal como hemos realizado en anteriores ocasiones (32,42), se incluyen aquellos casos de más de una localización extrapulmonar con el fin de separarlos de aquellos considerados como tuberculosis miliar. 

Como resumen de los expuesto, comentamos que las formas pulmonares han sido las más frecuentemente registradas. En las formas extrapulmonares la localización constatada con mayor reiteración ha sido la ganglionar, seguida de la osteoarticular. Las formas mixtas, se presentaron asociadas a la localización ganglionar intratorácia, en la mayoría de los casos. 

Para finalizar, destacamos que la presentación extrapulmonar de la tuberculosis en este grupo de edad en nuestro medio, supera las expectativas esperables. Ello nos indica por una parte, un cambio significativo en la presentación clásica de la enfermedad y, por otra una extrema sensibilidad en cuanto al diagnóstico localizatorio de la enfermedad.

 

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