CARTAS AL DIRECTOR

Absceso de psoas y adenocarcinoma mucinoso de apéndice 

 

Sr. Director: 

El absceso de psoas representa una entidad poco frecuente y en los últimos años se han producido cambios en cuanto a su etiología, diagnóstico y tratamiento (1,2). 

Dentro de las formas secundarias los procesos inflamatorios intestinales, los osteoarticulares y los urológicos son los responsables de la mayoría de los mismos, siendo la etiología tumoral una causa infrecuente de absceso de psoas (3). Presentamos el caso de un paciente con un adenocarcinoma mucinoso de apéndice que debutó en forma de absceso de psoas. 

Paciente de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial que acude a la consulta por un cuadro de dolor lumbar y supuración en el flanco derecho de un año de evolución. En la exploración física se objetivó un orificio fistuloso que drenaba espontáneamente un material de color amarillento, no mal oliente, con cultivos estériles. El Mantoux, cultivo de BK y marcadores para Brucella fueron negativos. El hemograma y la bioquímica eran normales y el CEA tenía un valor de 1,6. La radiografía de columna vertebral mostraba signos de artrosis. Se practicó fistulografía hallándose un trayecto cerrado que cruzaba anteriormente la cresta ilíaca. La ecografía abdominal se informó como absceso fistulizado en región lumbar derecha. Se realizó enema opaco que fue informado como normal. La tomografía axial computarizada señaló la existencia de una fístula en región lumbar postero-inferior derecha que provenía de un absceso en la zona del psoas (Fig. 1). Se decidió intervención quirúrgica mediante incisión en raqueta en región lumbar derecha, confirmándose el diagnóstico de absceso de psoas. Se resecó el trayecto fistuloso y se constató la salida de un material claro de aspecto mucoide. La anatomía patológica de este material fue informada como citología compatible con adenocarcinoma mucinoso bien diferenciado. El paciente fue intervenido 15 días después ante la sospecha de una neoformación intraabdominal. Se realizó una laparotomía exploradora encontrando una tumoración apendicular perforada a retroperitoneo. Se practica hemicolectomía derecha y anastómosis ileo-cólica. El postoperatorio cursó sin incidencias. El estudio histológico de la pieza fue informado como adenocarcinoma de apéndice, que infiltra toda la pared y el tejido periapendicular, pT4 N1 M0. 

 

Fig. 1. Tomografía axial computarizada en la que se observa una fístula en región lumbar derecha
y una colección en el espacio retroperitoneal prerrenal posterior que se extiende hasta el psoas iliaco,
que esta abscesificado, sin evidencia de lesiones óseas.

Aunque persiste la controversia, en los últimos años hemos asistido a un cambio en cuanto a la etiología de los abscesos de psoas con un aumento en la incidencia de las formas primarias (4,5), pese a lo cual, las formas secundarias son las que predominan en Europa (1,4,6). La especial disposición anatómica del músculo psoas, que se extiende desde el mediastino hasta el muslo, explicaría el porqué de su afectación por una diseminación hematógena o por procesos de vecindad como en los abscesos secundarios (1,2,6,7). Dentro de estos últimos, la enfermedad de Crohn se considera como la causa más frecuente en occidente (3), aunque este dato no se corrobora en todas las series (4,6), seguido de otros procesos inflamatorios abdominales, urológicos, óseos o articulares. Las neoplasias del colon derecho o izquierdo también pueden ser causa de un absceso de psoas, como nuestro caso, aunque con muy escasa frecuencia si tenemos en cuenta que el cáncer apendicular representa algo menos del 0,5% de los tumores gastrointestinales (8,9) y además, es muy raro que se manifiesten inicialmente en forma de absceso de psoas ya que la mayoría de las veces se diagnostican cuando se intenta filiar la etiología del absceso (9). Hay una serie de datos que se suelen asociar a los abscesos secundarios como su etiología polimicrobiana debida a gérmenes entéricos (6) (cultivos estériles en nuestro caso), la localización en el lado derecho en mas del 70% de los casos, pacientes de mayor edad y sexo masculino (4). A pesar de que la tríada fiebre, dolor en región lumbar y maniobra del psoas positiva es muy sugestiva de esta patología, muchos de los enfermos tienen una clínica insidiosa que demora el diagnóstico y el tratamiento adecuado (1,4). Los métodos de diagnóstico por la imagen como la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética han supuesto un gran avance en el diagnóstico y en el tratamiento de estos pacientes ya que la TAC asociada a drenaje percutáneo puede ayudar tanto en el estudio microbiológico como en el posible tratamiento adyuvante y en el seguimiento. Su uso rutinario es lo que posiblemente esta contribuyendo a un mayor conocimiento de esta patología (1,4). El tratamiento de los abscesos de psoas se basa en el uso de antimicrobianos, drenaje de los mismos y la identificación y el tratamiento de la causa en los secundarios (1,4,6,10). Existe controversia en cuanto a las ventajas del drenaje percutáneo del absceso como primera opción (10) frente al drenaje quirúrgico (7). En nuestro caso se decidió un tratamiento quirúrgico del propio absceso como primera opción y no un drenaje percutáneo, debido a que el paciente llevaba un año de drenaje espontáneo del absceso no eficaz. La segunda intervención quirúrgica fue necesaria ante los hallazgos de la citología a pesar de que ni el enema opaco ni la tomografía axial computarizada sugerían imágenes de tumoración apendicular. 

D. Morales García, J. L. Hernández Hernández*, F. Fernández Fernández**, D. Casanova Rituerto,
A. Naranjo Gómez 

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. *Servicio de Medicina Interna. **Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla". Santander 

 

1. Laguna P, Moya M. Absceso del músculo psoas: análisis de 11 casos y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 19-24. 

2. Jiménez Almonacid P, Martín Cabaña J, Alcázar Montero JA, Rueda Orgaz JA, Polo Melero JR, Botella García A, et al. Absceso de psoas con afectación mediastínica secundario a perforación rectal. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91: 149-50. 

3. Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess. Worldwide variations in etiology. World J Surg 1986; 10: 834-43. 

4. García Vázquez E, Gutiérrez Guisado J, Díaz Curiel M. Abscesos del psoas: presentación de ocho casos y revisión de la literatura. Rev Clin Esp 1995; 195: 289-93. 

5. Salcedo M, Carmena J, Tornero C, Pons E. Absceso de psoas tuberculoso primario en paciente VIH +. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 437-8. 

6. Blanco JR, Mugica M, Salcedo J, Zabalza M, Suárez-Bustillo B, Echevarría JL. Absceso de psoas, una rara y olvidada entidad. Aportación de seis casos. An Med Interna (Madrid) 1998; 15: 95-6. 

7. Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA. Primary vs secondary iliopsoas abscess. Arch Surg 1995; 130: 1309-13. 

8. Peterson CM, Allison JG, Lu CC. Psoas abscess resulting from perforating carcinoma of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1983; 26: 390-2. 

9. Tabet J, Targarona EM, Moreno A, Trías M. Absceso de psoas como primera manifestación de un tumor apendicular. Med Clin (Barc) 1996; 106: 556-7. 

10. Laguna del Estal P, Moya Mir M. Absceso del músculo psoas, ¿drenaje percutáneo o quirúrgico?. An Med Interna (Madrid) 1999; 16: 548.