CARTAS AL DIRECTOR

Dolor glúteo en mujer joven

Sr. Director: 

La infección por Brucella constituye una de las zoonosis más frecuentes (1). En España, con la mejora de las condiciones ganaderas, hemos asistido a una importante caída en la curva de incidencia (2). 

Una de sus presentaciones clínicas más frecuentes es el dolor lumbar, malestar general y fiebre alta, pudiendo corresponder a un cuadro de sacroileítis asimétrica. No obstante, sigue siendo difícil el diagnóstico diferencial de estos síntomas, como en el caso que a continuación se expone. 

Mujer de 28 años, sin antecedentes de interés ni tratamiento alguno, que consulta por cuadro de diez días de dolor a punta de dedo en cuadrante infero-externo del glúteo derecho, de inicio progresivo, que aumenta de intensidad en la bipedestación. Tres días antes del ingreso comienza con temperatura de hasta 38ºC, de carácter vespertino. En la exploración física destacaba febrícula de 37.4ºC; la región glútea derecha no aparecía eritematosa, pero despertaba intenso dolor muy localizado, sin evidencia de masa fluctuante, ni aumento de temperatura local. Los signos indirectos de exploración de las articulaciones sacroilíacas eran del todo normales, así como la auscultación cardiopulmonar y el examen abdominal. 

Analíticamente cabe destacar una VSG de 60 mm/h, cifra de leucocitos de 4.600 (fórmula normal), y una bioquímica normal incluyendo determinación de creatín-kinasa y aldolasa. Se realizó estudio inmunológico evidenciándose una PCR de 4.5 mg/dl, Factor Reumatoide y HLA-B27 normales. Los factores C3 y C4 del complemento estaban discretamente elevados. Entre las pruebas de imagen, se descartó flemón o absceso mediante ecografía glútea, siendo la radiografía simple de pelvis sugerente de afectación sacroilíaca derecha, procediéndose a estudio gammagráfico, que puso de manifiesto una clara hipercaptación de ambas articulaciones. Con el hallazgo descrito, los estudios microbiológicos demostraron Rosa de Bengala positivo, aglutinaciones para Brucella Abortus 1/320, Brucella Mellitensis 1/320, y un Coombs indirecto para Brucella de 1/2560. Con el diagnóstico de sacroileítis brucelósica se comenzó tratamiento con Doxiciclina y Rifampicina, con desaparición de la fiebre, disminución del dolor, y completa capacidad para la bipedestación y la marcha. 

La brucelosis ha sido históricamente una de las zoonosis más ligadas a España, por la alta prevalencia en aquellos territorios con actividad ganadera y producción láctea. La mortalidad por esta infección es baja, y ligada casi exclusivamente a aquellos casos de endocarditis (menos del 2%) (3). El área mediterránea en general, ha experimentado una espectacular caída en la casuística de la brucelosis, por el mayor control sanitario del ganado y su inmunización, el exahustivo control de los productos lácteos, y el cumplimiento de las medidas de bioseguridad de los laboratorios (4). 

Clásicamente, la infección se ha caracterizado por un cuadro oligosintomático, consistente en fiebre alta, artromialgias y malestar general. Una de las afectaciones más frecuentes, la sacroileítis, puede presentarse como en el caso expuesto, orientando más hacia la búsqueda de colecciones sépticas como abscesos o flemones, incluso de localización paraespinal (5 y 6). Para el diagnóstico microbiológico, el Rosa de Bengala sigue siendo un método fiable y rápido, aunque con falsos negativos; la serología mediante aglutinaciones, y el medio de cultivo de Castañeda son otros métodos adicionales y, por supuesto, más específicos. 

El tratamiento con doxiciclina y rifampicina sigue siendo la base terapéutica de la enfermedad, necesitando de períodos largos (45 días) de cumplimiento, que en ocasiones son motivo de abandono ante la precoz mejoría clínica (7). 

J. A. Nuevo González, J. J. Puche Paniagua, P. Mínguez García, C. Perezagua Marín, M. Maroto Rubio

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 

1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice of Infectious diseases. 4th edition. Churchill Livingstone N York, 1995; 2053-7. 

2. García Porrua C, González Gay MA, Ibáñez D, García País MJ. The clinical spectrum of severe septic bursitis in northwestern Spain: a 10 years study. J Rheumatol 1999; 26: 663-7. 

3. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Medical Microbiology. 20th edition. Appleton and Lange, 1995; 235-7. 

4. Bercovich Z. Maintenance of Brucella abortus-free herds: a review with emphasis on the epidemiology and the problems in diagnosing brucellosis in areas of low prevalence. Vet Q 1998; 20: 3, 81-8. 

5. Ozgül A, Yaziciouglu K, Gündüz S, Kalyon TA, Arpacioglu O. Acute brucella sacroilitis: clinical features. Clin Rheumatol 1998; 17: 6; 521-3. 

6. González Gay MA, García Porrua C, Ibáñez D, García País MJ. Osteoarticular complications of brucellosis in an atlantic area of Spain. J Rheumatol 1999; 26:1; 141-5. 

7. Solera J, Martínez Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs 1997; 53:2; 245-6.