CARTAS AL DIRECTOR

Valor de las lipoproteínas en el diagnóstico diferencial

de los derrames pleurales

Sr. Director: 

La diferenaación entre exudados y trasudados constituye el primer escalón en el diagnóstico diferencial de los derrames pleuralesl (1-5). Hasta el momento actual, las lipoproteínas del líquido pleural han sido utilizadas para el diagnóstico de los derrames pleurales quilosos (7,8). Sólo dos trabajos (9) [uno en forma de abstract (10)] han reflejado su utilidad en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales. 

El objetivo de nuestro estudio es el de valorar la utilidad de la deterrninación de lipoproteínas en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales e intentar determinar la fisiopatología de la acumulación de colesterol en los derrames pleurales inflamatonos y malignos. 

Durante Diciembre de 1998 estudiamos consecutivamente y de forma prospectiva 25 derrames pleurales en la Unidad de Pleura del Servicio de Neumología de nuestro Hospital, en primera toracocentesis. Se procedió a la determinación de HDL, LDL, Apo A, Apo B y Apo E en todos los casos en sangre y líquido pleural mediante técnica de precipitación. 

El diagnóstico final era realizado basándose en la historia y la exploración física, datos de laboratorio, radiografía de tórax, el resultado del estudio del líquido pleural y las pruebas complementarias solicitadas por el médico responsable del paciente (gammagrafía, TAC, broncoscopia). Se establecía el diagnóstico de malignidad en presencia de células malignas en el líquido pleural o cuando la biopsia pleural era compatible con malignidad. Consideramos derrames pleurales idiopáticos a aquellos en los que no se consiguió un diagnóstico tras dos toracocentesis, biopsia pleural o toracoscopia/toracotomía en los casos dudosos. 

Utilizamos curvas ROC para establecer los puntos de corte de los valores de lipoproteínas que mejor diferenciaban exudados y trasudados. Se utilizó el test x² con la corrección de Yates para comparación de proporciones entre variables cualitativas y la t de Student para las variables continuas. Se consideró significativa una p <0,05. 

De los 25 derrames pleurales analizados obtuvimos 15 exudados (9 malignos, 1 paraneumónico, 3 traumáticos, 1 quiloso y 1 tuberculoso), 7 trasudados (5 insuficiencias cardiacas y 2 cirrosis hepáticas) y 3 idiopáticos. 

Los critenos de Light demostraron una sensibilidad de un 93,3% y una especificidad del 71,4% en la distinción entre exudados y trasudados (Tabla I), similar a los valores de nuestra sene general (6). La utilización de colesterol mayor a 47 mg/dl permitió distinguir entre trasudados y exudados con una sensibilidad del 86,7% y una especificidad del 83,3% (estadísticamente similar a nuestra serie general). 

Dentro del grupo de trasudados obtuvimos unos valores de HDL de 13,4 ± 7,4 mg/dl, y de LDL de 20,3 ± 25,0 mg/dl. Entre los exudados pleurales, la HDL 21,5 ± 8,8 mg/dl y la LDL 24,3 ± 14,9 mg/dl. 

Con un punto de corte para HDL > 23 mg/dl para discriminar trasudados, obtuvimos una sensibilidad del 100% y una especificidad del 53,3%, sin diferencias estadísticamente significativas respecto a los criterios de Light (p = 0,75) (Tabla I). 

Con un punto de cortc para LDL > 27 mg/dl para discriminar exudados, obtuvimos una sensibilidad del 60% y una especificidad del 85,7%, sin diferencias estadísticamente significativas respecto a los criterios de Light (p = 0,23) (Tabla I). 

Empleamos un cociente de HDL/LDL > 1,17 obteniendo una sensibilidad del 66,7% y una especificidad del 57,1%, sin diferencias significativas respecto a los criterios de Light (p = 0,15). 

Únicamente dos trabajos han estudiado el valor de las lipoproteínas para distinguir exudados y trasudados. En ambos estudios se comprueba que el colesterol de los trasudados pleurales tiene niveles bajos (y es mayontariarnente colesterol en forma de HDL) y que los valores elevados de colesterol en los exudados son a expensas de LDL. 

Nuestro estudio no es capaz de verificar dichos resultados. En nuestra serie los valores de LDL y de HDL no discriminan con más eficacia que los criterios de Light exudados y trasudados pleurales. Ademas, según nuestros resultados, los bajos niveles de colesterol en trasudados y los valores elevados en exudados lo son a expensas de HDL y LDL indistintamente. 

Una de las posibles explicaciones de nuestros resultados discordantes es el método empleado en el análisis de las lipoproteíinas. En los dos estudios previos se utilizaba centrifugación por gradiente de densidad, mientras que nosotros empleamos técnica de precipitación. No obstante, habíamos deducido utilizar este método de determinación puesto que es mucho más simple, rápido y econórnico que la centrifugación por gradiente de densidad. 

Por tanto, podemos concluir que el estudio de lipoproteínas por precipitación no tiene utilidad para el diagnóstico diferencial en la patología pleural, y que su estudio mediante centrifugación por gradiente de densidad puede ser útil para comprender los mecanismos fisiopatológicos de acumulación de colesterol en los derrames pleurales pero no para la práctica clínica diaria al ser un método caro, complejo y lento. 

D. Jimeno Castro, G. Díaz Nuevo, E. Pérez-Rodríguez 

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 

1. Light RW. Pleural diseases. Philadelphia: Lea and Febiger, 1983: 61-7. 

2. Sahn SA. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-234. 

3. Light RW, MacGregor L, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusion: The diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77: 507-13. 

4. Romero S, Candela A, Martín C, Hernández L, Trigo C, et al. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 1993; 104: 399-404. 

5. Valdés L, Pose A, Suárez J, et al. Cholesterol: A useful parameter for distinguising between pleural exudates and transudates. Chest 1991; 99: 1097-102. 

6. Jiménez Castro D, Pérez-Rodríguez E, Díaz Nuevo G, Montaner Cáceres L, Sánchez JJ, Sueiro Bendito A. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Eur Respir J 1998; 12: 239s. 

7. Stein HM. Cholesterol-thorax in tuberculosis (cholesterol pleuresy). Arch Intem Med 1932; 49: 421-8. 

8. Coe JE, Aikawa JK. Cholesterol pleural effusion. Arch Intern Med 1961; 108: 163-74. 

9. Pfaler B, Hamm H, Beisiegel U, Ostendorf P. Lipoproteins and apolipoproteins in human pleural effusions. J Lab Clin Med 1992; 120: 483-93. 

10. Kokturk O, Firat H, Firat S. Value of pleural fluid HDL/LI)L ratio for separation of pleural transudates from exudates. Eur Respir J 1998; 12: 240s.