CARTAS AL DIRECTOR

Carcinoma epidermoide de pulmón y tuberculosis en paciente

con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Sr. Director: 

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se esta asociando cada vez con mayor frecuencia a diferentes tipos de tumores como el sarcoma de Kaposi, los linfomas no hodgkianos y el carcinoma de cuello uterino (1-5). Entre estas neoplasias el hallazgo de un carcinoma broncopulmonar en estos pacientes es un hecho infrecuente (1) y su posible relación con la infección por el VIH no está bien establecida. En esta carta nos gustaría aportar el caso de un paciente portador del VIH diagnosticado de un carcinoma epidermoide primario en la misma localización que una tuberculosis pulmonar previa. La singularidad de esta asociación y su bajo índice de sospecha en la práctica clínica nos ha animado a su publicación. 

Varón de 41 años usuario a drogas por vía parenteral, VIH positivo desde hace tres años con incumplimiento de la medicación antirretrovírica, tabaquismo severo y antecedente de tuberculosis pulmonar en lóbulo superior derecho dos años antes con fibrobroncoscopias y biopsias de la lesión pulmonar negativas sin datos histológicos de malignidad y con cumplimiento irregular del tratamiento bacteriostático por rechazo de la medicación. El paciente consulta por síndrome febril con tos y expectoración verdosa y escalofríos de una semana de evolución. En la exploración física destacaba mal estado general (índice de Karnofsky 30%) con disminución de la ventilación vesicular en hemitorax derecho. El hemograma reveló: hemoglobina 108 g/l, leucocitos 36,2 x 10⁹/l con desviación a la izquierda en la serie mieloide y recuento plaquetar 553 x 10⁹/l. La bioquímica mostraba LDH 586 U/l, proteína C reactiva 35,7 y fosfatasa alcalina 309 U/l y en la gasometría una insuficiencia respiratoria global con alcalosis respiratoria. Los hemocultivos, cultivos de esputo y del lavado broncoalveolar y baciloscopias en ese momento fueron negativas y la serología para VIH positiva. Las poblaciones linfocitarias CD4 eran de 1,56 x 10⁹/l y el cociente CD4/CD8 de 0,97. La radiografía de tórax mostraba una condensación del espacio alveolar en lóbulo superior del pulmón derecho por lo que se administró de forma empírica cefalosporinas de tercera generación sin observar cambios radiológicos. En una TC torácica y abdominal se demostraron en el segmento superior del lóbulo superior del pulmón derecho una masa pulmonar necrótica de 13 cm de diámetro con conglomerado adenopático voluminoso en mediastino superior, esplenomegalia y hepatomegalia. La fibrobroncoscopia y el estudio anatomopatológico de la biopsia de la lesión confirmó la presencia de un carcinoma infiltrante poco diferenciado de pulmón. El empeoramiento de la situación clínica del paciente y su negativa a recibir tratamiento le hizo candidato a tratamiento sintomático de soporte. A los tres meses de seguimiento el paciente falleció por progresión de la enfermedad. 

La frecuencia de la asociación entre carcinoma broncopulmonar e infección por el VIH continua siendo controvertida (1-3,6). Aunque la mayoría de autores no han encontrado un mayor número de casos entre estos pacientes, un trabajo reciente ha demostrado una incidencia de carcinoma broncogénico 6,5 veces superior al encontrado en la población general (6). El paciente aquí descrito compartía algunos de los rasgos diferenciales que están descritos en la literatura para los carcinomas pulmonares en pacientes infectados por el VIH como su patente relación con el tabaquismo severo, una disminución significativa en la edad de diagnóstico y ser usuario de drogas por vía parenteral (1-3,7). Sin embargo, es un hecho singular en este caso la presencia del tumor en la misma localización pulmonar que una tuberculosis previa. Aunque se ha descrito un caso de coincidencia al diagnóstico entre carcinoma pulmonar y neumonía por Pneumocystis carinii (8), se ha observado que aquellos pacientes portadores del VIH en los que se diagnostica un carcinoma pulmonar desarrollan sólo ocasionalmente las infecciones oportunistas que son características del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (1). En el paciente expuesto el posible papel que haya podido jugar la infección tuberculosa en la aparición del tumor no es conocido, una probable coincidencia entre las dos entidades queda razonablemente excluida con la realización previa al diagnóstico de varias fibrobroncoscopias con biopsias pulmonares que no mostraron signos histológicos de malignidad. La histología de la neoplasia fue de carcinoma epidermoide pulmonar, que aún estando descrita en pacientes portadores del VIH, es minoritaria frente al adenocarcinoma (1-3,6,7,9,10). Al igual que lo descrito en nuestro paciente el pronóstico de la neoplasia es infausto, siendo la progresión de la enfermedad más rápida que la esperada en la población seronegativa para el VIH (10). Una vez diagnosticado el carcinoma pulmonar es la complicación tumoral la que establece el pronóstico y la supervivencia (10). En cuanto al incumplimiento del tratamiento antirretrovírico y de la medicación tuberculostática por rechazo del paciente no existen datos en la bibliografía revisada para relacionarlos con el hallazgo, la evolución o el pronóstico del carcinoma pulmonar. 

Aunque es conocido que la inmunosupresión profunda favorece la aparición de diferentes tipos de tumores, en este paciente y en la mayoría de casos comunicados (1,2,6,7,9,10), las cifras de linfocitos CD4 positivos se mantenían en cifras sólo moderadamente bajas, sin tratamiento antirretrovírico estable, cuando el tumor fue diagnosticado. 

En resumen, la aparición de una lesión pulmonar solitaria estable en el tiempo en un paciente con infección por VIH con antecedentes de uso de drogas por vía parenteral y consumo de tabaco debiera hacernos considerar la posibilidad de un carcinoma broncopulmonar, aún cuando presente una infección pulmonar oportunista y no se objetive una inmunosupresión severa.

J. M. Calvo Villas, M. Ulla Anes*, Y. Viña Cabrera*, J. Cuesta Tovar

Servicio de Hematología y Hemoterapia. *Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Lanzarote

1. Estrada O, Romeu J, Giménez G, Raventós A, Sirera G, Clotet B. Carcinoma broncogénico en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 1996; 106: 601-4. 

2. Santos J, Velasco JL, Rivero A, Marquez M, Abarca M. Cáncer de pulmón en pacientes con infección por VIH. Rev Clin Esp 1996; 196: 603-5. 

3. Galvis JM, Fuster CA, Cañizares MA, Guijarro R, Fernández-Centeno A, Cantó A. Cancer pulmonar e infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Revisión de la literatura y revisión de tres casos. Neoplasia 1997; 14: 77-9. 

4. Safari B,Lynfield R, Lowenthal D, Koziner B. Cancer associated with HIV infection. Anticancer Research 1987; 7: 1055-68. 

5. Manfardini S, Vaccher E, Pizzocaro G, Stellini R, Sinicoo A, Sabatini S. Unusual malignant tumors in 49 patients with HIV infection. AIDS 1989; 3: 449-52. 

6. Parker MS, Leveno DM, Camphell TJ, Worrell JA, Carozza SE. AIDS-related bronchogenic carcinoma: fact or fiction?. Chest 1998; 113: 154-61. 

7. Vyzula R, Remick SC. Lung cancer in patients with HIV-infection. Lung Cancer 1996; 15: 325-9. 

8. Coincidence of Pneumocystis carinii pneumonia and lung carcinoma in AIDS. Pneumologie 1996; 50: 496-501. 

9. Sopeña B, García-Tejedor JL, de la Fuente J, Rivera A, Martínez-Vázquez C. Carcinoma pulmonar de células gigantes en paciente con infección por el VIH. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 336-7. 

10. Tirelli U, Spina M, Sandri S, Serraino D, Gobitti C, Fasan M, et al. Lung carcinoma in 36 patients with human inmunodeficiency infection. The Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors. Cancer 2000; 88: 563-9.