CARTAS AL DIRECTOR

Mastitis tuberculosa: presentación de un nuevo caso

Sr. Director: 

La mastitis tuberculosa es una enfermedad rara, pese a que la incidencia de la infección tuberculosa, especialmente pulmonar, es aún alta en todo el mundo y sobre todo tras la aparición del SIDA. 

Descrita por Astley Cooper en 1829, hasta el momento se han recogido unos 700 casos en la literatura mundial. Se la ha denominado "la gran simuladora" por la frecuente confusión clínica con abscesos o carcinomas de mama, de forma que no es infrecuente llegar al diagnóstico al hacer el estudio anatomopatológico. La mastitis tuberculosa puede ser primaria (en la que no se demuestra ningún otro foco de infección) o secundaria (especialmente a tuberculosis pulmonar o cervical), siendo mucho más frecuente ésta última. 

Presentamos el caso de una mujer de 60 años, religiosa, institucionalizada por esquizofrenia paranoide, con antecedentes de tuberculosis pulmonar primaria en la infancia. Se remitió al Servicio de Ginecología para estudio de una gran tumoración ulcerada en mama derecha, acompañada de retracción del pezón, con la sospecha clínica de carcinoma de mama. Fue intervenida quirúrgicamente practicándose mastectomía simple con limpieza ganglionar axilar. El estudio anatomopatológico de la pieza mostró una mastitis granulomatosa caseosa compatible con tuberculosis. Entre las pruebas complementarias realizadas el único hallazgo reseñable fue un nódulo solitario calcificado de 1 cm. localizado en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, residual al complejo primario de Gohn (Fig. 1), siendo la prueba de la tuberculina negativa. Entonces se inició tratamiento antituberculoso durante nueve meses, incluyendo Etambutol (1.200 mg./día) durante los dos primeros meses, e Isoniacida + Rifampicina (300 mg./día y 600 mg/día respectivamente) durante los nueve meses del tratamiento. No hubo complicaciones y la paciente permanece asintomática desde entonces. 

La mastitis tuberculosa es una patología poco frecuente. En una serie de pacientes con patologías quirúrgicas de la mama se halló 1 caso entre 6.000 (1), y en otra 5 casos entre 8.000 (2). La mayor parte de descripciones de la literatura mundial corresponden a pacientes originarios de países poco desarrollados (Egipto, Qatar, Méjico,...) (1)(3)(4). En la revisión bibliográfica que hemos llevado a cabo (Sistema PubMed, abril de 2001) hemos hallado un único caso previamente publicado en España (5), siendo el presente el primero en una paciente no inmunodeprimida. 

Esta patología afectaba con mayor frecuencia a pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 40 años (6), si bien recientemente hay publicados varios casos de pacientes mayores de 50 años (7) entre los que encajaría nuestro caso. La mayoría de los pacientes corresponden al sexo femenino; en la revisión de los casos de mastitis tuberculosa en Estados Unidos entre 1944 y 1987 sólo hubo 2 varones entre 30 casos (7). Como factores asociados a esta patología se han descrito clásicamente la multiparidad (8), la lactancia (6), el traumatismo (9) y el absceso mamario (9), aunque la disminución de la incidencia de este proceso ha hecho estos factores menos relevantes, y como ejemplo nuestra paciente no presentaba ninguno de ellos. 

La presentación clínica más frecuente (75% de los casos) es la de una masa indolora que suele localizarse en el cuadrante superoexterno de una mama, mientras que con menor frecuencia se observan edema de la mama o un absceso localizado (7), y aún más raramente una mastitis bilateral (4). Junto a la sospecha clínica, las herramientas diagnósticas incluyen estudios radiológicos, pruebas inmunológicas como el test de la tuberculina, estudio histopatológico del material biopsiado, y la demostración o cultivo del bacilo de Koch, pruebas que también permiten dilucidar si se trata de un caso primario o secundario. Aunque el diagnóstico definitivo es la demostración del bacilo de koch, frecuentemente esto no es posible (10), por lo que sólo puede hacerse un diagnóstico de probabilidad, tal y como ocurrió en nuestro caso. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el carcinoma de mama (3)(4), si bien habría que considerar también la posibilidad de fibroadenoma, absceso crónico por otro microorganismo, sarcoidosis, mastitis por células plasmáticas o necrosis traumática grasa (7). 

Aunque hay una escasa experiencia en los resultados de las distintas pautas terapéuticas, la mayoría de autores coinciden en la conveniencia de una resección quirúrgica local seguida de tratamiento quimioterápico convencional, pauta que resolvió completamente 16 casos de una serie de 18 (6). Nuestra paciente siguió una terapia que incluyó mastectomía simple, añadiéndose tratamiento antituberculoso tras establecerse el diagnóstico. 

Como conclusión, debe considerarse la posibilidad de una mastitis tuberculosa ante una masa de rápido crecimiento, ya que la combinación de cirugía local y tratamiento médico antituberculoso podría evitar una mastectomía.

M. Hernández Fernández, M. T. Gutiérrez Guzmán*, E. González Pablos 

Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria. *Unidad de Psiquiatría. Complejo Hospitalario San Luis. Palencia

1. Hale JA, Peters GN, Cheek JH. Tuberculosis of the breast: rare but still extant. Am J of Surg 1985; 150: 620-624. 

2. Haagensen CD. Infections in the breast. In: Diseases of the breast, 2nd edn. Philadelphia: Saunders, 1971: 335-336. 

3. Wong Chen FJ, Robledo D, Barreto O, Guzman C. Breast tuberculosis, a case report and a review of the literature. Ginecol Obstet Mex. 1997; 65: 92-95. 

4. Al Soub H, Chacko K. Tuberculous mastitis: a rare disease. Br J Clin. Pract. 1996; 50(1): 50-51. 

5. Pardo J, Galindo I, Navarro LM, Querol R. Bilateral tuberculous mastitis in a woman infected by the human inmunodeficiency virus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000 Feb; 18(2): 98-99. 

6. Banerjee SN, Ananthakrishnan N, Mehta RB, Parkash S. Tuberculous mastitis: a continuing problem. World J Surg 1987; 11: 105-109. 

7. Perkins J, Chapman SW. Tuberculous mastitis. Chest 1990; 98: 1505-1509. 

8. Anspach BM. Primary tuberculosis of the breast. Am J Med Sci 1904; 128: 98. 

9. Gilbert AI, MacGough EC, Farrell JJ. Tuberculosis of the breast. Am J Surg 1962; 103: 424-427. 

10. Shinde SR, Chandawarkar RY, Deshmukh SP. Tuberculosis of the breast masquerading as carcinoma: a study of 100 patients. World J Surgery 1995 May-Jun; 19(3): 379-381.