CARTAS AL DIRECTOR

Hepatitis colestásica inducida por enalapril

Sr. Director: 

El enalapril es un inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina, muy utilizado en nuestro medio, útil en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca. La aparición de efectos adversos graves en relación con este fármaco es poco frecuente (1); a continuación describimos un caso de hepatitis colestásica secundario a la ingesta de enalapril, recientemente observado por nosotros: 

Varón de 73 años con antecedentes de HTA en tratamiento con diuréticos que ingresó hace 3 meses en el servicio de ORL por epístaxis en relación con crisis hipertensiva; se solicitó valoración por el Servicio de Medicina Interna por mal control de su hipertensión, suspendiendo los diuréticos e iniciando tratamiento con enalapril. Tres meses más tarde ingresó por cuadro de ictericia, coluria y acolia de siete días de evolución. A la exploración sólo destacaba la presencia de franca ictericia cutáneo-mucosa. El hemograma resultó normal salvo por una VSG de 42 mm/h. Los datos bioquímicos fueron: GOT 87 u/ml; GPT 87 u/ml; ALP 853 u/ml; GGT 478 u/ml; bilirrubina total 10,8 mlgrs/100; bilirrubina directa 8,52 mlg/100. Se realizaron determinaciones serológicas para citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simple, toxoplasma, hepatitis A, B, C y VIH, así como anticuerpos anti-LKM, ANA, anticuerpos antimitocondriales, todas ellas negativas. 

Se le practicó una ecografía abdominal y una colangio RM en la que no se encontraron alteraciones por lo que se decidió practicar biopsia hepática en la que se encontró colestasis hepatocanalicular de predominio centrolobular, con espacios porta ensanchados a expensas de un infiltrado inflamatorio crónico inespecífico. 

Al ingreso y ante la sospecha de hepatitis por enalapril se suspendió el tratamiento, mejorando discretamente las cifras de bilirrubina. Las pruebas realizadas descartaron patología aguda de causa orgánica, por lo que se decidió alta hospitalaria y seguimiento en consultas externas; el paciente acudió dos semanas más tarde, presentando cifras de bilirrubina de 3,4 mlg/100. 

En el caso que hemos presentado se establece el diagnóstico de hepatotoxicidad por enalapril al descartar cualquier otra causa de afectación hepática y observar mejoría con la suspensión del tratamiento. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina pueden producir toxicidad hepática, principalmente el captopril (2) que se relaciona con hepatitis ictérica o anictérica, y menos frecuentemente el enalapril (3-5). Histológicamente se han descrito tres tipos de patrones: colestasis, que es el más frecuente, hepatocelular, con balonización y cuerpos acidófilos, y patrón mixto (1). El cuadro clínico es compatible con una hepatitis aguda, aunque a veces puede ser asintomático. El cuadro suele aparecer antes de llevar tres meses bajo tratamiento, aunque se han descrito casos en los que el paciente llevaba dos años en tratamiento (4). La evolución de estos casos suele ser favorable. 


A. Muela Molinero*, P. Linares Torres, A. B. Domínguez Carbajo, J. L. Olcoz Goñi 

Servicio de Gastroenterología y *Medicina Interna. Hospital de León

1. Hagley MT, Hulisz DT, Burns CM. Hepatotoxicity associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Ann Pharmacother 1993; 27: 228-31. 

2. Rahmat J, Gelfand RL, Gelfand MC, et al. Captopril-associated cholestasic jaundice. Ann Intern Med 1985; 102: 56-8. 

3. Valle R, Carrascosa M, Cillero L, Pérez-Castrillón JL. Enalapril-induced hepatotoxicity. Ann Pharmacol 1993; 27: 1405. 

4. Rosellini SR, Costa PL, Gaudio M, Saragoni A, Miglio F. Hepatic injury related to enalapril. Gastroenterology 1989; 97: 3 810 

5. Quilez C, Palazón JM, Chuliá T, Córdoba YC. Hepatotoxicity by enalapril. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 2 113-4.