CARTAS AL DIRECTOR

Prurito e hipercalcemia como forma de presentación de la sarcoidosis

Sr. Director: 

La alteración del metabolismo del calcio en las enfermedades granulomatosas es debida a una producción anómala de 1,25-(OH2)D3 -calcitriol- por los macrófagos de los granulomas', su incidencia varía según las distintas series desde un 2% hasta un 10%, aunque la hipercalciuria es hasta tres veces más frecuente (2-4) y su manifestación habitual es la nefrolitiasis y en los casos crónicos nefrocalcinosis e insuficiencia renal (5). La exposición solar o la ingesta de vitamina D puede precipitar hipercalcemia produciendo anorexia, nauseas y vómitos (3). En población espahola, la frecuencia de hipercalcemia es del 6% (6) aunque es excepcional el inicio de la sarcoidosis como hipercalcemia o prurito (7-9). Presentamos el caso de debut de una sarcoidosis, como trastorno del calcio, con un cuadro clínico peculiar. 

Se trata de un varón de 68 años alérgico a beta-lactámicos, ex-bebedor, portador de diabetes tipo 2, hepatopatía crónica por virus C, glomerulonefritis secundaria, asociada a elevación de lg A e insuficiencia renal crónica moderada y doble lesión valvular aórtica asintomática. Ingresó en julio de 2000 por cuadro insidioso de unos meses de evolución de astenia y prurito progresivo y generalizado, más intenso en la última semana, sin lesiones cutáneas y discreta poliuria. A la exploración: hiperpigmentación generalizada con pequehas áreas de vitíligo en miembros superiores, frémito carotídeo, soplo rudo en foco aórtico y aspirativo en BEI, pequehas adenomegalias axilares izdas y hepatoesplenomegalia. En las complementarias: VSG: 52 en la 1a hora, Hb:10 gr/dl, VCM:94 fl. Leucocitos 5.100/mm³, 82.000 plaquetas l mm³. Urea: 122 mg/dL, creatinina: 3,6 mgldL, calcemia no corregida 13,4 mgldL. Fósforo 5,1 mg/dL. Albúmina 2,8 g/dL y γ-globulina 1,5 g/dL con lg A 760 mg/dL. Complemento, perfil tiroideo, marcadores tumorales y serología a VIH negativos. Proteinuria de 24 h 1,5 g. Rx Tórax, mapa óseo y gammagrafía ósea: sin evidencias de lesiones líticas. Endoscopia alta: varices grado 1. Eco y RMN abdominal: hepatomegalia y esplenomegalia y adenopatías retrocrurales con conglomerados adenopáticos en ligamento gastrohepático, tronco celíaco y retroperitoneo. 

Al inicio fue tratado con salino, furosemida, esteroides y dosis única de bifosfonatos con caída del calcio a 9,5 y resolución de los síntomas, aunque pocos días después de nuevo se elevó hasta 11.5 mgldL, sin obtener respuesta a dosis repetidas de pamidronato. Al cuarto día de estancia hospitalaria se solicitó: ACTH y cortisol 8am que fueron normales, PTH: 6 pg/ml (VN:12-72) y niveles séricos de 1,25 vitamina D que fueron 102 pmol/l (VN 60-108). La biopsia de una adenopatía axilar mostró granulomas no caseificantes. Se inició tratamiento con 30 mg de prednisona al día con resolución definitiva de la hipercalcemia y sus síntomas. 

Tres circunstancias llaman la atención de este caso: a) la presentación de una sarcoidosis como prurito es excepcional en ausencia de lesión cutánea y colostasis y lo atribuimos a un producto calcio-fósforo elevado condicionado por la insuficiencia renal; b) los niveles de 1,25 vitamina D resultaron finalmente en el límite superior de la normalidad, debido a que la muestra se tomó tras algunos días de terapia con corticoides; c) la hipercalcemia no pudo ser controlada con bifosfonatos; aunque el clodronato fue útil para controlar la hipercalcemia asociada a sarcoidosis (9), la resistencia al pamidronato indica que otro mecanismo es el responsable de la elevación de calcio en este paciente, concretamente el aumento de la absorción intestinal del mismo bajo efecto de la vitamina D. 

La hipercalcemia es un marcador de actividad de la sarcoidosis (2) y justifica el tratamiento esteroideo (o ketoconazol, de segunda línea) para frenar la actividad de la enfermedad y la progresión a daño renal. Al ser más frecuente en los meses de verano, cuando la exposición solar es mayor, las principales medidas terapéuticas a tomar son: reducir la ingesta de vitamina D y calcio, limitar la exposición solar, mantener una buena hidratación y reducir la producción endógena de vit. D por los macrófagos mediante esteroides; la prednisona a dosis entre 20 y 40 mg es suficiente (3). 


P. Valdivielso Felices, A. Domínguez Franco, F. Bermúdez Recio, M. A. Sánchez Chaparro,
P. González Santos 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga

1. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336: 1224-1234. 

2. American Thoracic Society. Statement on sarcoidosis.Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-755. 

3. Johns CJ, Michele TM. The Clinical Management of sarcoidosis, a 50 years experience at the Johns Hopkins Hospital. Medicine 1999; 78: 65-111. 

4. Goldstein RA, Israel HL, Becker KL, Moore CF. The infrequency of hypercalcemia in sarcoidosis. Am J Med 51: 21-30. 

5. Fuss M, Pepersack T, Gillet C, et al. Calcium and Vitamin D metabolism in granulomatousdeseases. Clin Rheumatol 1992; 11: 28-36. 

6. Lancina JA, Garcia C, Busto L, Picallo J, González M. Sarcoidosis y urolitiasis. Arch Esp Urol 1995; 48: 234-9 

7. Badrinas F, Morera J, Fité E, et al. Sarcoidosis en Cataluña: análisis de 425 casos. Med Clin (Barc) 1989; 93: 81-87. 

8. Rivera JM, Marín I, Dastis C, García-Bragado F. Encefalopatía hipercalcémica. Manifestación inicial de la sarcoidosis. Med Clin (Barc) 1989; 93: 279 

9. Peris P, Font J, Grau JM, Martínez MJ, Fillella X, Muñoz-Gómez J. Calcitriolmediated hypercalcemia and increased interleukins in a patient with sarcoid myopathy. Clin Rheumatol 1999; 18: 488-91.