CARTAS AL DIRECTOR

Adenocarcinoma de colon asociado a secreción ectópica de ACTH

Sr. Director: 

La producción ectópica de hormona adrenocorticotropa (ACTH) por tumores no endocrinos constituye un síndrome paraneoplásico reconocido, la causa más frecuente es el carcinoma microcítico de pulmón "oat cell", seguido por los tumores malignos de timo, carcinoides, feocromocitoma y tumores de islotes pancreáticos (1-3); en estos tumores se reconocen características neuroendocrinas. La síntesis de ACTH por otros tumores, como adenocarcinomas, son mucho más infrecuentes y se encuentran publicados como casos aislados (1-5). Aportamos un caso de adenocarcinoma de colon que debutó con síndrome de secreción ectópica de ACTH. 

Varón de 74 años sin antecedentes patológicos de interés que es estudiado por síndrome diarreico de dos meses de evolución, con deposiciones tanto diurnas como nocturnas, con emisión de moco, deterioro del estado general, hiporexia y dolor lumbar de características mecánicas. A la exploración al ingreso el paciente estaba apirético con tensión arterial 170/100 mm de Hg; destacaba edema de extremidades inferiores con fóvea. El resto de la exploración por aparatos se consideró dentro de la normalidad. Los datos analíticos a destacar: leucocitosis con neutrofilia, alcalosis metabólica (pH:7,55, HCO3-:34,3mm/L), hipopotasemia (K:2,8 mEq/L), eliminación de K en orina de 24 horas: 33,4 mm/L, ACTH: 705 pg/ml sin producirse la normal variación diurna, Cortisol: 120 microgrs/dl.(normal:7-25 microgrs/dl 8 h am, 2-9 micro grs/dl 20 h) Aldosterona: 37 ng/ml (ortostatismo: 40-300 pg/ml, supino: 17-130 pg/ml). Actividad renina plasmática: 1,4 ng/ml/h (1.3-4.0 ng/ml/h: ortostatismo, 0,2-2,3 ng/ml/H: supino).La administración de elevadas dosis de dexametasona, no sólo no suprime, sino que incrementa los niveles de ACTH y cortisol. Enema opaco: lesión estenosante irregular de bordes mamelonados de 6 cm de longitud en región sigmoidea. Colonoscopia: lesión estenosante en región sigmoidea, sobre la cual se observa lesión polipoidea, cuya biopsia se describe como pólipo velloso con transformación adenocarcinomatosa. Rx de tórax: aplastamiento osteoporótico de D11, configuración esclerosa cardiovascular, sin signos de fallo cardíaco o metástasis pulmonares. Ecografía de Abdomen: hígado metastásico con metástasis de diferente tamaño , y algunas con áreas sugestivas de necrosis. TAC de Abdomen: múltiples lesiones ocupantes de espacio en relación con metástasis hepáticas. TAC craneal: silla turca de tamaño normal, no lesiones focales en parénquima cerebral. Técnicas de inmunofluorescencia no evidenciaron tinción para ACTH, ni enolasa neuronal específica, ni evidencias histológicas de diferenciación neuroendocrina. El cuadro clínico del paciente se agravó de forma rápidamente progresiva, mostrándose en todo momento resistente al tratamiento sintomático, pues necesitó aportes cuantiosos de potasio por vía parenteral , superiores a 160 mmol/día, falleciendo a las dos semanas del ingreso y no autorizando la realización de necropsia. 

Se presenta un caso de adenocarcinoma de sigma con metástasis hepáticas y trastornos hiroelectrolíticos (hipopotasemia y retención hídrica) y del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica) compatibles con secreción excesiva de cortisol. Los estudios analíticos muestran una producción excesiva decortisol, que no se suprime con dexametasona, secundaria a un exceso de ACTH de producción ectópica, ya que no pudo identificarse ninguna otra causa. 

La ausencia de los signos típicos de un síndrome de Cushing probablemente sea debida a que la rápida evolución característica de estos tumores impide su expresión (2). 

Se han comunicado pocos casos de secreción ectópica de ACTH asociados a adenocarcinoma de colon (1-5). En todos los casos la progresión de la enfermedad es muy rápida, con fallecimiento en un relativo corto período de tiempo (17 días hasta 12, 5 meses) (1), se acompañan de metástasis hepáticas(1,7), y alcalosis metabólica. 

Algunos de estos tumores no presentan ACTH detectable con inmunotinciones en las células tumorales, como en nuestro caso, explicándose esta situación por: heterogeneidad celular del tumor, secreción muy rápida de ACTH impidiendo su almacenamiento intracelular, secreción de precursores de ACTH o formas hormonales no detectadas por los anticuerpos del método de tinción, o bien secreción de péptidos que estimulan la secreción de ACTH en la hipófisis (2,5). 

En el caso que presentamos a pesar de no evidenciar producción de ACTH, ni evidencias de diferenciación neuroendocrina por la negatividad de enolasa neuronal específica, atribuimos la excesiva producción de ACTH al tumor colorectal con metástasis hepáticas ante la imposisbilidad de demostrar la existencia de otro tumor tras los estudios radiológicos que se practicaron. Nos apoyamos en el diagnóstico de secreción ectópica por los elevados niveles de ACTH y cortisol plasmáticos que no se modificaron tras la prueba de supresión con dexametasona. 

Aunque no se pueda identificar la síntesis de ACTH por el tumor, se cree en la evidencia de que las metástasis hepáticas explican las alteraciones metabólicas, pues su desaparición con la utilización de protocolos poliquimioterápicos, hace retornar los niveles de ACTH a la normalidad, lo que sugiere el cese de la producción ectópica (2). 

Aquellos casos en los que se identifica por inmunohistoquímica cromogranina A, matriz proteíca presente en los gránulos de almacenamiento de las células neuroendocrinas, aunque no se detecte ACTH o proopiomelanocortina (POMC), son los más quimiosensibles, según la experiencia de algunos autores en los tumores gástricos y de colon (7). 

A pesar de lo infrecuente de estos casos, creemos que ante la presencia de hipopotasémia, retención hídrica o alcalosis, sin tumor pulmonar aparente o ausencia de otros datos clínicos, es recomendable hacer estudio rectosigmoidoscópico (4). 


R. Gómez de la Torre, J. Otero Díez,* P. Escalada Rodríguez**, R. Suárez del Villar, S. Rubio Barbón 

Servicios de Medicina Interna, *Cirugía General y **Nefrología. Hospital Carmen y Severo Ochoa.
Cangas del Narcea. Asturias

1. Onishi R, Sano T, Nakamura Y, Namiuchi S, Sawada S, Ihara C, Shimatsu A. Ectopic adrenocorticotropin syndrome associated with undiffererentiated carcinoma of the colon showing multidirectional neuroendocrine, exocrine, and squamous differentation. Virchows Arch 1996;427 (5):537-541. 

2. Anthoney D:A, Dunlop DJ Connell JM, Kaye SB. Colonic adenocarcinoma associated ectopic ACTH secretion: a case history. Eur J Cancer 1995;31A(12): 2109-2112. 

3. Beales I.L.P. Ectopic ACTH syndrome due to colonic neuroendocrine tumor.Dig Dis Sci 1994; 39(9): 2049-2050. 

4. Ordi J, Bosch JA, Pigrau C, Tornos J, Ruibal A, Saigi E. Síndrome de secreción ectópica de ACTH en el curso de una neoplasia de sigma: una asociación infrecuente. Rev Clin Esp 1981; 163(4): 285-286. 

5. Coates PJ, Doniach I, Howlett TA, Rees LH, Besser GM. Inmunocytochemical study of 18 tumours causing ectopic Cushing´s syndrome. J Clin Pathol 1986; 39(9): 955-960. 

6. Sterling RK. Ectopic ACTH syndrome associated with anorectal carcinoma. Report of a case and review of the literature. Dig Dis Sci 1993; 38: 955-959. 

7. Park J, Choe GY, Helman J. Chromogranin-A expression in gastric and colon cancer tissues. Int J Cancer 1992; 51: 189-194.