CARTAS AL DIRECTOR

Infección por Mycobacterium marinum 

Sr. Director: 

Mycobacterium marinum es una micobacteria atípica fotocromógena reconocida como patógeno humano en 1951 (1), cuyo crecimiento es óptimo entre 30 y 32 ºC y es ubicua en ambientes acuáticos. La infección en humanos es poco frecuente y habitualmente limitada a formas cutáneas, denominadas como "granuloma de las piscinas" o "granuloma de los acuarios" (2). Por este motivo hemos creído interesante comunicar dos nuevos casos de infección cutánea por Mycobacterium marinum. 

Caso 1: paciente varón de 8 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada a los 3 años de edad que convive con distintos animales como serpientes, ratas, perros, tortugas, conejos y acuario de peces tropicales. Refería la aparición de una lesión vesiculosa en falange distal del 2º dedo de mano izquierda un mes antes, presentando posteriormente nódulos en la cara ventral del codo. No relataba fiebre ni otra sintomatología general. Había recibido tratamiento con azitromicina y cefuroxima sin respuesta clínica. En la exploración física destacaba una lesión costrosa en el 2º dedo de la mano izquierda y nódulos eritematovioláceos, dolorosos y menores de 1 cm en la tabaquera anatómica y en la cara dorsal del codo. No había adenopatías axilares ni epitrocleares homolaterales. El hemograma, coagulación, bioquímica y orina fueron normales, salvo hiperglucemia. Se practicó una biopsia de la lesión del dedo, que evidenciaba un denso infiltrado inflamatorio en dermis con acúmulos de neutrófilos a modo de microabscesos rodeados por histiocitos, algunos con morfología epitelioide. La tinción de Ziehl-Neelsen no evidenció B.A.A.R., un aspirado de un nódulo obtuvo un exudado purulento con baciloscopia positiva. Tanto en la biopsia como en dicho aspirado creció Mycobacterium marinum. Se inició tratamiento con cotrimoxazol y claritromicina presentando una tórpida evolución, modificándose a los dos meses por rifampicina y etambutol, siendo la evolución clínica favorable. 

Caso 2: mujer de 32 años de edad que consulta por lesión nodular en dorso de 2º dedo de mano izquierda que se había seguido de supuración y de la aparición de nódulos dolorosos en el dorso del antebrazo y del brazo. Había mantenido febrícula durante ese mes y fiebre de 39 ºC los cuatro días previos al ingreso sin otros datos de focalidad infecciosa. Sus antecedentes personales incluían infección por VIH en estadio C3 diagnosticada 9 años antes, motivo por lo que recibía tratamiento con estavudina, lamivudina, nevirapina y pentamidina inhalada. No se recogió ningún antecedente de contacto con ambientes o animales acuáticos. En la exploración física destacaba una temperatura de 38 ºC, lesión nodular violácea en dorso del 2º dedo de la mano izquierda, con una costra central y varios nódulos dolorosos en dorso de brazo y antebrazo, algunos de ellos fluctuantes. Los hemocultivos fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal. Se realizó biopsia de una lesión nodular, donde se apreció una paniculitis con granulomas necrotizantes y con bacilos ácido alcohol resistentes. En el cultivo se aisló Mycobacterium marinum. Se instauró tratamiento con rifabutina, etambutol y claritromicina desapareciendo la fiebre y resolviéndose las lesiones cutáneas, el tratamiento fue mantenido durante 5 meses. 

Las infecciones por Mycobacterium marinum son poco frecuentes, y suelen relacionarse con el antecedente de limpieza de acuarios de peces tropicales, así como ocupaciones o aficiones con exposición al agua, peces o crustáceos. La inoculación se produce mediante un traumatismo o abrasión cutánea, que suele ser leve, y tras un periodo de incubación que oscila entre 2 y 3 semanas, habitualmente aparece una lesión papulonodular a ese nivel, que generalmente evoluciona hacia un nódulo violáceo y doloroso, que puede presentar supuración y ulceración. Otra forma de presentación es la aparición de lesiones ulcerosas o nodulares que se extienden proximalmente al lugar de inoculación. Es infrecuente que existan adenopatías regionales o que aparezcan síntomas sistémicos. La infección suele limitarse a la piel, en regiones donde la temperatura local es más baja, y sólo de manera excepcional se han descrito casos de afectación de los tejidos subyacentes con artritis, tenosinovitis, osteomielitis o bursitis; la infección diseminada es excepcional y generalmente ocurre en el contexto de una inmunodepresión severa (3-5). La histología de estas lesiones varía en función del tiempo transcurrido, siendo más probable la aparición de granulomas necrotizantes en casos de varios meses de evolución, y presentando un infiltrado inflamatorio inespecífico en lesiones más recientes (2,6). El diagnóstico diferencial es amplio e incluye otros procesos infecciosos, como esporotricosis, tularemia, leishmaniasis, tuberculosis verrucosa cutánea, y con tumores cutáneos, sarcoidosis o granuloma por cuerpo extraño. Para la confirmación diagnóstica es imprescindible el aislamiento de la micobacteria, por lo que ante una sospecha clínica se ha de realizar tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo para micobacterias y en algunos casos técnicas de amplificación como la PCR (7). No existen estudios que permitan definir un tratamiento idóneo. In vitro, Mycobacterium marinum es resistente a isoniacida, PAS y estreptomicina y sensible a rifampicina, etambutol, cotrimoxazol, tetraciclinas y quinolonas, habiéndose empleado éstos en distintas combinaciones. La respuesta clínica es lenta, y se recomienda mantener el tratamiento combinado durante varias semanas tras la resolución de las lesiones (2,4).

A. Nodar, J. de la Fuente, I. Oliveira, B. Sopeña, M. Rubianes, C. Martínez

Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo. Pontevedra

1. Norden A, Linell F. A new type of pathogenic mycobaterium. Nature 1951; 168: 826. 

2. Hautmann G, Lotti T. Mycobacterium marinum. Schlossberg D. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. WB Saundersw Company 1999: 386-91. 

3. Clark RB, Spector H, Friedman DM, Oldrati KJ, Young CL, Nelson SC. Osteomyelitis and synovitis produced by Mycobacterium marinum in a fisherman. J Clin Microbiol 1990; 11: 2570-2. 

4. Parent LJ, Salam MM, Appelbaum PC, Dossett JH. Disseminated Mycobacterium marinum infection and bacteriemia in a child with severe combined inmunodeficiency. CID 1995; 21: 1325-7. 

5. Gombert ME, Goldstein EJC, Corrado ML, Stein AJ, Butt KM. Disseminated Mycobacterium marinum infection after renal trensplantation. Ann Intern Med 1981; 94: 486-7. 

6. López-Avila A, Sánchez C, Moltanbán C. Placa tuberosa persistente en dedo. Rev Clin Esp. 1997; 197: 649-51. 

7. Feddersen A, Kunkel J, Jonas D, Engel V, Bhakdi S, Husmann M. Infection of the upper extremity by Mycobacterium marinum in a 3-year-old boy- diagnosis by 16S-rDNA analysis. Infection 1996; 24: 49-50.