NOTA CLÍNICA

Sarcoidosis pulmonar asociada a glomerulonefritis

crescéntica: descripción de un caso clínico

D. Ferrer Evangelista*, J. Hernández-Jaras, C. Calvo Gordo, H. García Pérez

Servicio de Medicina Interna* y Nefrología. Hospital General de Castellón

 

RESUMEN

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa desconocida que se caracteriza por la presencia del granuloma sarcoideo típico. Puede afectar a cualquier tejido pero el órgano que se afecta con mayor frecuencia es el pulmón, siendo menos frecuente la afectación de otros órganos. La afectación glomerular primaria en la sarcoidosis es poco común. La lesión glomerular que con mayor frecuencia se ha asociado es la glomerulonefritis membranosa, siendo descrita en pocas ocasiones la glomerulonefritis crescéntica rapidamente progresiva. Presentamos un caso de glomerulonefritis crescéntica sobreañadida a una glomerulonefritis membranosa, con presencia de granuloma intersticial, en el contexto de un brote agudo de sarcoidosis normocalcémica, la cual había sido diagnosticada dos años antes. 

PALABRAS CLAVE: Glomerulonefritis crescéntica. Sarcoidosis.

Lung sarcoidosis associated to crescentic glomerulonephritis: a case report

ABSTRACT 

Sarcoidosis is a chronic disorder of unknown ethiology, characteristically by the presence of the typical noncaseating sarcoid granuloma. Any tissues can be affected, but the organ most frecuently affected is the lung being more unusual in other organs. Primary glomerular involvement in sarcoidosis is unfrequent. The disorder most commonly associated is membranous glomerulonephritis. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis have been very scarcely reported. We report a case of rapidly progressive glomerulonephritis with crescents added to a previous membranous glomerulonephritis with the histological finding of an interstitial granuloma, which was clinically apparent in the context of a normocalcemic sarcoidosis, diagnosed as lung sarcoidosis two years before. 

KEY WORDS: Sarcoidosis. Crescentic glomerulonephritis.

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Trabajo aceptado: 16 de septiembre de 2001 

Correspondencia: D. Ferrer Evangelista. Servicio de Medicina Interna. Hospital General. Avda de Benicassin, s/n.
12004 Castellón. e-mail: lolaferrer@ctv.es

 

INTRODUCCIÓN 

La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa desconocida que se caracteriza por la presencia del granuloma sarcoideo típico, no caseificante, formado por células fagocíticas mononucleares, linfocitos T colaboradores y células gigantes mononucleadas. Puede afectar cualquier tejido, pero el órgano que se afecta con mayor frecuencia es el pulmón, y en menor grado ganglios linfáticos, piel y ojos, siendo mucho menos frecuente que afecte a otros órganos (1) La incidencia de manifestaciones renales en presencia de sarcoidosis varia entre 1-20% (2,3), según diferentes autores, pudiendo ser divididas en tres grandes categorías: nefritis intersticial granulomatosa, afectación renal secundaria a alteraciones en el metabolismo del calcio, aceptandose esta como la causa más frecuente de afectación renal (4-6), y afectación primaria glomerular. 

A continuación presentamos un caso de glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación de semilunas, en un paciente diagnosticado de sarcoidosis pulmonar dos años antes. 


CASO APORTADO 

Varón de 37 años de edad, raza blanca, de origen polaco que ingresa en el Servicio de Nefrología por presentar 10 días antes un cuadro de astenia, anorexia, poliartralgias, tos seca y disnea; refiriendo en los últimos días edemas en ambos miembros inferiores y cara, así como disminución del volumen de la diuresis, quedando posteriormente en anuria.. Como antecedentes personales de interés refiere haber sido diagnosticado, de forma casual, de sarcoidosis pulmonar dos años antes en su país de origen. A la exploración física presenta regular estado general, taquipnea, edema generalizado, acropaquias, TA 160/100, Tª axilar 37,7ºC, siendo resto de exploración física anodina. Los hallazgos de laboratorio muestran una hemoglobina: 6,9 mg/dL, hematocrito: 21,5%, VCM: 86,3 fl, urea 156 mg/dL, creatinina 7,4 mg/dL, calcio 7,9 mg/dL, fósforo 6,4 mg/dL, proteínas totales 5.6 g/dL, albúmina 2,4 g/dL, complemento C3 105 mg/dL, C4 73 mg/dL, enzima convertidor de angiotensina (ECA) 57 UI/L. El estudio de autoinmunidad que incluyo ANA, ac anti-membrana basal glomerular, ac. anti-mitocondriales (AMA) fueron negativos, siendo Ac Anti-músculo liso (ASMA) y anti-citoplásma neutrófilo (ANCA), patrón p-ANCA, positivos ambos a título de 1/20. En el estudio de orina se observo proteinuria de 2,20 g/24 horas, Bence-Jones negativa. Sedimento de orina con abundantes hematíes y cilindros granulosos. El estudio serológico realizado descarto infección por VHB, VHC, VIH. 

En el estudio radiológico de tórax se observo patrón intersticial parahiliar bilateral de predominio en campos medios y superiores, siendo informado el TAC pulmonar con micronódulos simétricos en ambos pulmones, desestructuración y pérdida de la arquitectura del parénquima, sugiriendo estado de fibrosis pulmonar; adenopatias para-aórticas izquierdas, para-traqueales derechas e izquierdas y a nivel de carina, todo ello compatible con sarcoidosis. 

Ecografía abdominal y ecocardiográma fueron normales. La biopsia renal fue informada como glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas excéntricas fibrocelulares afectando el 90% de los glomérulos (Fig. 1); lesión granulomatosa intersticial (Fig. 2). El estudio de inmunofluorescencia demostró la presencia de depósitos IgG y C3D con patrón granular de membrana. 

 

El paciente fue tratado con metil-prednisolona EV a dosis de 10 mg/kg/día (700 mg/día), durante 3 días, continuando posteriormente con dosis orales de 1 mg/kg/día (60 mg/día), asociando tras informe de biopsia renal ciclofosfamida, 100 mg/día, que se mantuvo durante 10 días, siendo posteriormente suspendido. El paciente evolucionó favorablemente, con buena respuesta clínica pero sin recuperación de su función renal. Actualmente permanece asintomático en programa de diálisis peritoneal. 


DISCUSIÓN 

La afectación glomerular primaria en la sarcoidosis es poco frecuente. Se han descrito casos de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (7,8), proliferativa (9), y nefropatia IgA (10), pero es la glomerulonefritis menbranosa la lesión glomerular que con mayor frecuencia se ha asociado a la sarcoidosis (11,12). En pocas ocasiones se han descrito casos de glomenulonefritis crescéntica rápidamente progresiva (13-16), los cuales fueron diagnosticados años después de la sarcoidosis, si bién en una ocasión las manifestaciones renales precedieron a su diagnóstico (15). El mecanismo patogénico por el cual se produce el daño glomerular no esta claro. Diversas hipótesis sugieren que los diferentes mecanismos inmunológicos descritos en la sarcoidosis, como son defectos en la inmunidad célular, la excesiva respuesta inmunológica de linfocitos T colaboradores-inductores o la presencia de complejos inmunes circulantes podrían ser los responsables del daño glomerular. No obstante, llama la atención la baja frecuencia de casos descritos de glomerulonefritis en pacientes diagnosticados de sarcoidosis, siendo esta, una afectación relativamente frecuente. Esto ha llevado a diferentes autores a considerar si se trata de un mismo proceso patogénico, o son dos procesos diferentes coincidentes en el tiempo. 

En el caso que describimos, el paciente fue diagnosticado dos años antes de sarcoidosis pulmonar en un examen rutinario de salud. Cuando lo vemos presenta un cuadro generalizado con importante afectación renal. El primer diagnóstico diferencial a plantear es entre un brote agudo de sarcoidosis, ya diagnosticada, asociada a nefropatia sarcoidea, o una enfermedad sistémica con importante afectación renal, como es una vasculitis. La relación entre vasculitis sistémica o renal y el papel que juegan los Ac p-ANCA en paciente diagnósticados de sarcoidosis ya ha sido descrita anteriormente, aumentando la evidencia de un mecanismo patogénico común (17,18). Los niveles de ECA se correlacionan generalmente con la actividad de la enfermedad, pero son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos (19). En la biópsia renal se describe la presencia de lesión compatible con granuloma en intersticio, asi como la presencia de depósitos de inmunocomplejos con patrón granular de membrana. Todo esto junto con la forma de presentación clínica nos hace pensar en una glomerulonefritis membranosa previa secundaria a la sarcoidosis, a la cual se ha asociado en la actualidad una glomerulonefritis extracapilar. La presencia de granuloma en la biopsia renal apoya el diagnóstico de sarcoidosis como causa de nefropatia. La presencia de dos procesos independientes coinci dentes en el tiempo: sarcoidosis más vasculitis es menos probable ya que en la biopsia renal no se aprecian signos de vasculitis, orientando, por tanto, más hacia un mecanismo de formación de inmunocomplejos, en lugar de un proceso pauciinmune. 

En resumen, presentamos un caso de glomerulonefritis crescéntica sobreañadida a una glomerulonefritis membranosa, con presencia de granuloma intersticial que se manifestó en el contexto de un brote agudo de sarcoidosis normocalcémica. Estas circunstancias aportan datos para apoyar las hipótesis que sugieren mecanismos inmunológicos hasta ahora no descritos asociados a ambas enfermedades.

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