CARTAS AL DIRECTOR

Utilidad del dímero-D en el diagnóstico del

tromboembolismo pulmonar en urgencias

Sr. Director: 

El dímero D (DD) es un producto de degradación de la fibrina, su presencia indica un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP), en neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía. Varios estudios han demostrado su utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) que englobaría el TEP y la TVP (1,2). Este hecho es especialmente importante en el ámbito de las urgèncias en el que es difícil disponer de las pruebas diagnósticas complejas necesarias para el diagnóstico de la ETEV (ECO-doppler, gammagrafía pulmonar, tomografía computorizada helicoidal). 

En el servicio de urgéncias del hospital general y universitario de la Vall d'Hebron se viene determinando el DD por el método ELISA modificado desde 1991 aunque sin un protocolo determinado de actuación. Este trabajo pretende valorar la utilización del DD en nuestro servicio y que repercusiones tiene para la práctica clínica y el manejo de los pacientes en que se sospecha un TEP en el servicio de urgencias. 

Se estudiaron de manera prospectiva 116 pacientes que acudieron al servicio de urgencias en el periodo de 3 meses y en los que se sospechaba el diagnóstico de TEP. 

Se les había realizado historia clínica, exploración física y determinación del DD. Se descartaron los pacientes a los que se les había determinado el DD pero en los que no existía una sospecha clínica clara de TEP. La determinación enzimática del DD en plasma se realizó mediante el método Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA). El punto de corte fue de 500 ng/ml, considerando que cifras superiores podrían ser compatibles con el diagnóstico de TEP y cifras inferiores podrían descartar este diagnóstico. Se eligió este punto de corte basándose en estudios anteriores (3,4). Posteriormente se efectuó una radiografía de tórax, ECG, gasometría arterial y cuando fué necesario ECO-doppler de extremidades inferiores, flebografía y gammagrafía pulmonar de perfusión. Tras estas pruebas se clasificó los enfermos como "TEP" y "no TEP". Se cuantificaron las horas de estancia en urgencias tras conocerse el resultado del DD, la administración de anticoagulantes, el número de ingresos. Se contactó con los enfermos dados de alta por teléfono, en el plazo de 3 meses para valorar su evolución posterior. En los enfermos ingresados se hizo un seguimiento hasta determinar el diagnóstico final. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de U de mann Whittnei. 

La edad media de todos los pacientes fue de 63 + 17 años. El 50% de los pacientes fueron hombres. 72 (62% del total) pacientes tenían un DD superior a 500, 44 (38% del total) tenían un DD inferior a 500. Se diagnosticaron 13 TEP, todos los pacientes con este diagnóstico tenían un DD superior a 500. La sensibilidad de la determinación del DD para el diagnóstico de TEP fue del 100% y la especificidad del 42%. El valor predictivo positivo (VPP) fué del 18% y el valor predictivo negativo (VPN) del 100%. La estancia en urgencias fue de 14 ± 8,3 horas de media en los pacientes con DD <500 y 19 ± 10 horas los pacientes con DD>500. Recibieron tratamiento anticoagulante en urgencias 46 (63,8%) de los pacientes con DD >500 y 16 (36,6%) de los pacientes con DD <500. Ingresaron 62 pacientes (53,4% del total): 47 (65,3%) de los pacientes con DD >500 y 16 (36,4%) de los pacientes con DD <500. En los pacientes con el DD >500 se realizaron 39 pruebas confirmatorias de TEP: 34 gammagrafías y 5 doppler (0,53/paciente). En los pacientes con DD<500 se realizaron 7 gammagrafías y 1 doppler (0,18/paciente). Los resultados se resumen en la tabla I. Los pacientes dados de alta desde el servicio de urgencias fueron reevaluados clínicamente a los 3 meses, ninguno de ellos presentaba clínica compatible con TEP. 

El diagnóstico del TEP constituye un auténtico desafío para el médico de urgencias. La mayor parte de estos pacientes acuden al hospital a través de los servicios de urgencias, donde se debe realizar el diagnóstico e iniciar el tratamiento (2). La clave del pronóstico de esta enfermedad, que puede llegar a ser mortal, está en su detección lo más precozmente posible para instaurar el tratamiento antes de que aparezcan nuevas embolizaciones. La necesidad del médico de urgencias está en poder descartarla de manera razonable en el contexto de dolor torácico poco claro o disnea inexplicable. Si no puede descartarla con los datos clínicos y las pruebas complementarias habituales, deberá realizar pruebas diagnósticas complejas y costosas que requerirán en muchos casos el ingreso del paciente. En este contexto, la determinación del DD aparece como una herramienta útil y fiable para colaborar en el proceso diagnóstico del TEP en urgencias. Su gran sensibilidad y valor predictivo negativo la hacen útil para descartar de manera razonable el TEP especialmente en un contexto clínico de baja probabilidad (2). Cada centro debe validar su método de determinación de DD para determinar el punto de corte y conocer el grado de fiabilidad que debe concederle (1). La sensibilidad, especificidad y valores predictivos obtenidos en este estudio son similares a la mayoría de los estudios realizados (5,6,7). En nuestro estudio, los pacientes con DD bajo han permanecido menos horas en urgencias, han requerido menos ingresos, pruebas confirmatorias y tratamiento anticoagulante, datos todos ellos a tener en cuenta para valorar la determinación del DD, no sólo desde una perspectiva de fiabilidad diagnóstica sino también desde una perspectiva de coste-eficacia. 

A. Fernández Solá, R. Vidal Pla* 

Servicios de Urgencias y *Neumología . Hospital General y Universitario Vall d'Hebron. Barcelona

1. Ramos A, Montero M, Luna R, Yagüe J, Garcia M, Bañas H. Sensibilidad y valor predictivo negativo del dímero-D en enfermos con enfermedad tromboembólica venosa. Emergencias 2000; 12: 28-32. 

2. Jurado Gámez M, Gutierrez Solís M A, Ceballos García P, Gutiérrez Jodás J, Gutiérrez Cañones R, García de Lucas MD. Valor del dímero-D para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el servicio de urgencias. Emergencias 2000; 12: 6-11. 

3. Bounameaux H, Cirafici P, De Moerloose P, Schneider PA, Slosman D, Rber G, Unger PF. Measurement of D-dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991; 337: 196-200. 

4. Hoellerich VL, Wigton RS. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Ach Inetrn Med 1986; 146: 1699-1704. 

5. Bounameaux H, Schneider PA, Slosman D, De Moerloose P, Rber G. Plasma D-dimer insuspected pulmonary embolism: a comparison with pulmonary angiography and perfusion-ventilation scintigraphy. Blood Coagul Fibrinolysis 1990; 1: 577-579.

6. Leitha T, Speiser W, Dudezak R. Pulmonary embolism: efficacy of D-dimer and thrombim-antithrombin iii complex determinations as screening tests before lung scanning. Chest 1991; 100: 1536-1541. 

7. Bounameaux H, Slosman D, de Moerloose P, Reber G. Dianostic value of plasma D-dimer in suspected pulmonary embolism. Lancet 1988; 2: 628-629.