CARTAS AL DIRECTOR

Trombosis venosa profunda y cáncer: actitud diagnóstica

Sr. Director: 

La trombosis venosa profunda (TVP), es una manifestación frecuente de las neoplasias sólidas. Existe cierta controversia en cuanto a cual debe ser la actitud diagnóstica en estos pacientes. Presentamos un caso clínico de TVP paraneoplásica, revisamos la bibliografía al respecto y concluimos con recomendaciones sobre el manejo clínico de estos pacientes. 

Nuestra paciente fue una mujer de 82 años que consultó por dolor, aumento de volumen y temperatura en miembro inferior izdo. Como antecedentes personales destacaron hipertensión arterial en tratamiento con verapamil y antiagregantes. En la anamnesis la paciente refería molestias abdominales, alteraciones del ritmo intestinal, anorexia, pérdida de peso no cuantificada así como episodios de reflujo gastroesofágico de 3 meses de evolución. 

En la exploración física destacaron signos de insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores así como aumento de temperatura y signo de Homans positivo en miembro inferior izdo, sin presentar otras alteraciones significativas. En las exploraciones complementarias destacaron:hematíes: 3.800.000, hemoglobina: 11,3, hematocrito: 33, leucocitos: 13.800, plaquetas: 207.000. En la bioquimica: F. alcalina: 311 y GGT: 60. 

En la coagulación la actividad de protrombina: 85%, el INR: 1,16, Ttpa: 28,9, fibrinogeno: 422 y el D-dímero: 1.100. Los marcadores tumorales: CA 19,9: 28.522, CEA y alfafetoproteína normales. Se realizó un ECG que mostró un ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización. Una Rx tórax no mostró alteraciones significativas. Se practicó una flebografia que se informó como trombosis venosa profunda incompleta femoro-poplítea izda. 

Se realizó una gastroscopia con el resultado de gastritis crónica atrófica con anatomía patológica positiva para H. pylori, una colonoscopia en la que no se describieron hallazgos significativos salvo una masa extrínseca comprimiendo el ángulo esplénico del colon. 

En la ecografía abdominal se describieron lesiones hiperecoicas sugestivas de metástasis hepáticas así como una imagen quistica de 8 por 7 cm con una lesión sólida en su interior que podría corresponder a una lesión renal de características no benignas o a una masa retroperitoneal. Se realizó TAC toraco-abdominal, describiéndose una masa macroquística a expensas de cola de páncreas así como metástasis hepáticas (Fig. 1). 

Durante el ingreso la paciente recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular, antiagregantes y protectores gástricos. Presentó fiebre paraneoplásica que cedió con AINE y se realizó tratamiento erradicador de H. pylori. Tras la realización de las distintas pruebas invasivas se inició tratamiento anticoagulante. Se practicó PAAF guiada con TAC de la lesión de características quísticas,quedando pendiente de citopatología. 

El juicio clínico principal fue TVP paraneoplásica y adenocarcinoma quístico pancreático metastásico. Otros diagnósticos fueron: hta. y gastritis crónica atrófica H. pylori positiva. 

Aunque el cáncer ha sido claramente relacionado con el tromboembolismo venoso, muchos aspectos de esta asociación no son bien conocidos, incluyendo los tipos de cáncer más frecuentemente afectados y el riesgo de cáncer tras un episodio de tromboembolismo venoso primario. 

Las neoplasias hematológicas (policitemia vera) presentan mayor incidencia de TVP hallándose un SIR (ratio de incidencia estandarizada) de 12,9 frente al que presentan los tumores sólidos, SIR: 5 (1). 

Los tumores que más frecuentemente aparecen tras un episodio de tromboembolismo venoso primario son el adenocarcinoma de próstata y el carcinoma colorrectal. (2). Otras series indican que las neoplasias sólidas que más frecuentemente se asocian a un episodio de TVP primario son el adenocarcinoma de páncreas, ovario, hígado y cerebro. (3). 

En pacientes menores de 40 años con un episodio de TVP primario , no existe mayor riesgo de cáncer (4). 

En pacientes de mayor edad, existe un riesgo 4 veces superior de presentar neoplasias sólidas ocultas durante el primer año, permaneciendo un riesgo de un 30% posteriormente.(1). 

A pesar de esta clara asociación no está justificada la búsqueda de tumor primario en pacientes con TVP o tromboembolismo pulmonar (1-7). 

Nuevamente queremos resaltar que el signo guia debe ser, en estos casos, la única justificación para realizar un screening invasivo. 

A. Rodríguez Blanco, R. Rodríguez Barrientos, F. Estelles Piera 

Hospital Universitario Gregorio Marañón. Medicina Interna V. Hospital Cantoblanco. Madrid 

1. Barón JA, Gridley G, Weiderpass E, Nyren O, Linet M. Venous thromboembolism and cancer. Lancet 1998; 351 (9109): 1077-80. 

2. Monreal M, Prandoni P. Venous thromboembolism as first manifestation of cancer. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (2): 131-6. 

3. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338 (17): 1169-73. 

4. Subira M, Mateo J, Souto JC, Altes A, Fontcuberta J. Lack of association between venous thrombosis and subsequent malignancy in a retrospective cohort study in young patients. Am J Hematol 1999; 60 (3): 181-4. 

5. Rajan R, Levine M, Gent M, Hirsh J, Geerts W, Skingley P, Julian J. The ocurrence of subsequent malignancy in patients presenting with deep vein thrombosis: results from a historical cohort study. Thromb Haemost 1998; 79 (1) : 19-22. 

6. Durica SS. Venous thromboembolism in the cancer patient. Curr Opin Hematol 1997; 4 (5): 306-11. 

7. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A.Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematol 1999; 84 (5) : 437-45.