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Anales de Medicina Interna
versión impresa ISSN 0212-7199
An. Med. Interna (Madrid) vol.20 no.1 ene. 2003
| Incidencia y prevalencia en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Estudio asturiano en cinco áreas (EIICEA). España C. SARO GISMERA, S. RIESTRA MENÉNDEZ1, A. MILLA CRESPO2, R. SÁNCHEZ FERNÁNDEZ2, M. LACORT FERNÁNDEZ, G. ARGÜELLES FERNÁNDEZ, Hospital de Cabueñes. Hospital Valle del Nalón1. Hospital Álvarez Buylla2. Hospital de Jarrio3. Hospital Severo Ochoa4. Hospital de Jove5. Hospital San Agustín6. Hospital Central7. Asturias.
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| INCIDENCE AND PREVALENCE OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN ASTURIAS (SPAIN)
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| RESUMEN Objetivo: Conocer y comparar la incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) en 5 áreas del Principado de Asturias (España). Pacientes y métodos: Estudio epidemiológico descriptivo, poblacional, multicéntrico, retrospectivo entre 1954 y 1993 y prospectivo entre 1994 y 1997. Se incluyen todos los enfermos mayores de 14 años, diagnosticados de EIIC según un protocolo estándar para el diagnóstico y definición, en 5 áreas del Principado de Asturias, con un censo de 461.965 habitantes. Resultados: En el periodo de tiempo estudiado, han sido diagnosticados 1018 enfermos con EIIC [565 CU (55,5%), 415 EC (40,8%) y 38 CI (3,7%)]; [482 mujeres (47,2%), 536 varones (52,8%)]. En el periodo de 4 años de estudio prospectivo, se identifican 306 EIIC: 176 CU (57,51%), 110 EC (35,94) y 20 CI (6,53%); CU/EC: 1,6. La frecuencia de aparición de los distintos grupos de enfermedad no presenta diferencias significativas, así como tampoco existen diferencias entre ambos sexos. La tasa de incidencia media anual (1954-97) en EIIC es 5,12 (IC 95% = 3,05 - 7,18) (CU: 2,84; EC: 2,08; CI: 0,19; CU/EC 1,36). En el periodo de tiempo de estudio prospectivo, la tasa de incidencia media anual de la EIIC es 16,55 (IC 95% =12,84 - 20,25), (CU: 9,52; EC: 5,95; CI: 1,08; CU/EC: 1,6). La prevalencia, referida a 1997 para la EIIC es de 205,21 (IC 95% = 182,14-227,29), (CU: 109,96; EC: 87,45; CI: 7,79). Se han establecido comparaciones entre las áreas estudiadas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones: Las tasas brutas de incidencia y de prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica en nuestro medio son superiores a las históricamente descritas en otras áreas de nuestro país y similares a las publicadas en poblaciones de alta incidencia. No hemos encontrado diferencias significativas entre las cinco áreas que componen el estudio. PALABRAS CLAVE: Enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Colitis indeterminada. Incidencia. Prevalencia. Epidemiología. | ABSTRACT Aims: To know and to compare Inflammatory Bowel Disease (IBD) Incidence and Prevalence rates in in five areas of Asturias (Spain). We conducted a prospective epidemiologic study of IBD in the Province of Liege (1 million inhabitants). |
Saro Gismera C, Riestra Menéndez S, Milla Crespo A, Sánchez Fernández R, Lacort Fernández M, Argüelles Fernández G, Chovac Z, Florido Mancheño JI, Antón Magarzo JL, Altadill Arregui A, Vizoso F, Pineda García E, Fernández de Ocariz Archs E, Albert Colomer J, García Pérez J, López Rivas L, Lombraña JLS. Estudio multicéntrico. EIICEA. Asturias. Incidencia y prevalencia en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Estudio asturiano en cinco áreas (EIICEA). España. An Med Interna (Madrid) 2003; 20:3-9.
Trabajo aceptado: 16 de octubre de 2002
Correspondencia: Cristina Saro Gismera. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Cabueñes. Camino de Cabueñes s/n. 33394 Gijón. Asturias. e-mail: csarog@meditex.es
COLABORADORES Y CENTROS PARTICIPANTES
Investigadores y centros:
C. Saro Gismera, M. Lacort Fernández, A. Palacio Galán, G. Argüelles Fernández, J.L. Antón Magarzo, R García López, C. A. Navascués, A. Suárez González, G. Díaz Álvarez; A. González Bernal, A. Álvarez Álvarez (Hospital de Cabueñes. Gijón). A. Altadill Arregui, F. Vizoso. A. Martínez (Hospital de Jove. Gijón). S. Riestra Menéndez. (Hospital Valle del Nalón. Sama de Langreo). A. Milla Crespo, R. Sánchez Fernández, E. Pineda García (Hospital Álvarez Buylla. Mieres). Z. Chovac Hajjar (Hospital de Jarrio. Jarrio). J.I. Florido Mancheño, E. Fernández de Ocariz Archs (Hospital Severo Ochoa. Cangas del Narcea). J. García Pérez, J. Albert Colomer, J.L. Sánchez Lombraña (Hospital Central de Asturias. Oviedo). L. López Rivas, JM Escudero Navarro, L Sánchez Domínguez, M Crespo Sánchez, J de la Vega Fernández (Hospital de San Agustín. Avilés).
INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) es el termino designado a un grupo de enfermedades crónicas del tubo digestivo, de etiología desconocida y que fundamentalmente se refiere a la enfermedad de Crohn (EC), colitis ulcerosa (CU) y colitis indeterminada (CI). Los más recientes avances en el campo de la inmunología y de la genética, permiten sugerir un origen inmuno-genético, pero con importante aportación en su etiopatogenia de factores ambientales que continúan siendo motivo de controversia. Este hecho, hace que aun sean de interés los estudios epidemiológicos de este grupo de enfermedades a fin de clarificar los orígenes de esta entidad y la influencia que sobre ellas ejercen los distintos factores ambientales. Por otra parte, cada área sanitaria debe conocer sus propios datos de incidencia y sobretodo de prevalencia de estas enfermedades con el fin de planificar el trabajo y el alcance de los costos que su gran morbilidad produce. Se ha descrito un cambio definido en la epidemiología y curso de la EIIC desde principios de este siglo. La EIIC aparece en la actualidad de forma relativamente frecuente, comunicandose un aumento general en su incidencia, tanto de la CU como de la EC, que han sufrido un notable incremento durante los últimos 30 años en todos los países desarrollados, estableciéndose una meseta desde los años 70 y estabilizándose entre 10 y 15 casos/100.000/año (1), más en algunas regiones que en otras. En 1978 (2) se describen los criterios para la CI, existiendo escasos datos epidemiológicos al respecto (3,4). Es clásica la distribución geográfica norte-sur de la enfermedad, sin embargo en estudios más recientes, se prefiere hablar de gradiente este-oeste (1), dicho en otras palabras, la EIIC se distribuye en forma paralela al nivel socio-económico de los distintos países. La incidencia de este grupo de enfermedades, en las series publicadas en España, es baja en relación a la presentada en estudios europeos, sobretodo aquellos que corresponden al norte de Europa. Sin embargo, en los últimos trabajos (4-6), los resultados presentados implican tasas crecientes, y en algunos casos similares a las publicadas en los países nórdicos, como se refiere en el estudio colaborativo europeo (7). Con este estudio, nos proponemos conocer la tasa de incidencia y prevalencia de la EIIC en 5 áreas diferentes de nuestro entorno, comparándolas entre sí y con los resultados de otras series publicadas.
PACIENTES Y MÉTODOS
Tipo de estudio: realizamos un estudio epidemiológico, descriptivo, multicéntrico y poblacional.
Periodo de tiempo: retrospectivo desde 1954 hasta 1993 y prospectivo desde el 1 de enero de 1994 hasta el 31 de diciembre de 1997.
Criterios de inclusión: todos los enfermos diagnosticados de EIIC, en nuestro medio, que hayan alcanzado edad mayor de 14 años al cierre del estudio, que se controlen habitualmente en nuestra área, vivos o no e intervenidos o no, incluyendo las CU con panproctocolectomía. Los diagnosticos de EIIC se revisan según un protocolo estándar para diagnóstico y definición y deben cumplir los criterios de Lennard-Jones y Truelove (8-10), para EC y CU, respectivamente. Para la CI hemos empleado los criterios descritos por A. Price (2). Todos los casos han sido revisados por el investigador principal de cada área.
Población: el Principado de Asturias, autonomía situada al norte de España, está dividida en 8 áreas sanitarias, con una población adulta mayor de 14 años, de 931.097 habitantes. Nuestro estudio se ha realizado en 5 de estas áreas (I, II, V, VII y VIII), con una población adulta de 461.965 habitantes (49,61% de los habitantes de Asturias), censada en entre 1985 y 1997, siendo ésta población estable desde 1940. El 48,13% son varones y el 51,86 % son mujeres. Tiene una climatología oceánica, templada y húmeda (precipitaciones de 800-1500 mm) sin grandes cambios estacionales. Consta de un centro industrializado (28,95%) y altamente urbanizado, con población minera asentada en yacimientos carboníferos (Nalón, Turón y Aller), distribuyéndose en forma dispersa. Otro sector está representado por la agricultura (13,69%), que alterna en la zona litoral dependiente de puertos pesqueros, con la pesca (0,92%). El sector terciario de Servicios representa el 56,44% de la población. Este estudio ha sido realizado en los concejos de Gijón (225.798 habitantes), Riaño ( 81.000 habitantes), Mieres (71.659 habitantes), Jarrio (50.770 habitantes) y Cangas del Narcea (32.738 habitantes). Cada una de estas áreas dispone de un hospital de referencia perteneciente al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD, en la actualidad SESPA). Todo el sistema sanitario publico especializado de las poblaciones estudiadas, se concentra en estos hospitales. Sólo en Gijón existe además un centro hospitalario privado que ha participando en el estudio, y hemos excluido 38.000 habitantes del área de Gijón, que corresponden al Hospital de Jove, por no haber completado este centro el estudio al finalizar el mismo. Los médicos privados de cada área que atienden este grupo de enfermos han participado en éste estudio.
Metodología: en el estudio retrospectivo, se han revisado los archivos generales del hospital, los archivos de endoscopia, anatomía patológica y consultas externas. En el estudio prospectivo, se ha utilizado un cuestionario común, habiendo contactado y mantenido reuniones periódicas con los médicos gastroenterólogos y cirujanos, tanto públicos como privados, del área que atienden a este grupo de enfermos. Se han incluido y cruzado los casos recogidos en una base de datos (Dbase IV), con el fin de evitar la duplicidad de pacientes. En todos los enfermos se ha realizado seguimiento clínico hasta el cierre del estudio.
Método estadístico: la frecuencia se calcula en periodos de 4 años con número de casos diagnosticados durante ese periodo. Para establecer las comparaciones de frecuencia de las distintas áreas, se ha utilizado el método de estandarización indirecta, tomando como estándar los resultados del estudio global. Se han comparado las incidencias observadas con las esperadas para obtener la Ratio de Incidencia Standar (RIS); (RIS = observadas/esperadas). La RIS ha sido comparada mediante el test de la χ2. La tasa bruta de incidencia media anual se ha calculado dividiendo el número de casos nuevos diagnosticados cada año entre el total de la población del área, expresada por 100.000 habitantes. Los intervalos de confianza (95%) de las tasas, se han calculado mediante las distribuciones binomial y de Poisson. No hemos calculado las tasas ajustadas, debido a que carecemos de datos de la pirámide poblacional suficientemente antiguos. La prevalencia calculada como el número de casos / 100.000 habitantes excluyendo los considerados curados (11) (panproctocolectomizados en el caso de la CU: 26 casos) y los fallecidos (48 casos). Las diferencias entre variables cuantitativas se comparan mediante el test de la χ2.
RESULTADOS
El número de enfermos diagnosticados de EIIC en las 5 áreas estudiadas, que cumplen los criterios de inclusión, ha sido de 1.018 (482 mujeres: 47,2%, 536 varones: 52,8%) de los que 565 (55,5%) son CU, 415 (40,8%) son EC y 38 (3,7%) son CI. En el periodo de 39 años de estudio retrospectivo, 712 enfermos han sido diagnosticados de EIIC, con una distribución por enfermedades de 389 CU (54,63%), 305 EC (42,83%) y 18 CI (2,52%), con una relación CU/ EC de 1.27. En el periodo de 4 años de estudio prospectivo, el número de enfermos diagnosticados de EIIC es de 306, con: 176 CU (57,51%), 110 EC (35,94) y 20 CI (6,53%); CU/EC: 1,6. La frecuencia de aparición de los distintos grupos de enfermedad no presenta diferencias significativas.
En la figura 1, representamos el histograma de frecuencias en periodos de 4 años. Podemos observar dos periodos distintos de elevación de la frecuencia, la que corresponde a los años 80 y la del periodo prospectivo de 1994 a 1997. También destacamos que a partir de 1986 la frecuencia de la CU sobrepasa a la de la EC.
En la figura 2, observamos la distribución de frecuencias por grupos de edad al diagnóstico, destacando mayor frecuencia en la EC entre los 15 y 25 años, sin observar un claro segundo pico, mientras que en la CU el pico máximo se sitúa entre los 25 y 35 años, aplanándose luego la curva.
Observamos una relación varón/mujer de 1.11 (CU: 1,08; EC: 1,15; CI: 1,11). No encontramos diferencias entre los distintos sexos, así como tampoco cuando se relaciona el sexo por grupos de edad (Fig. 3).
En la tabla I, exponemos los resultados de las tasas brutas de incidencia media anual del estudio completo (1954-1997), del periodo retrospectivo y del estudio prospectivo de los últimos 4 años (1994-1997). Observamos un incremento estadísticamente significativo de las tasas en EIIC ( p < 0,001) y en CU (p < 0,001), en el periodo de estudio prospectivo en relación al retrospectivo. Sin embargo, tanto para la EC como para la CI, este incremento no es significativo ( p = 0,63; p = 0,303, respectivamente).
En la tabla II exponemos los resultados de la incidencia de cada una de las áreas objeto de estudio; periodo de tiempo del estudio completo (1954-1997) y periodo de estudio prospectivo (1994-1997). Se han establecido comparaciones de la frecuencia entre las áreas estudiadas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (Tabla III).
La prevalencia se expresa en la tabla IV, referida al año 1997. En la EIIC es de 205,21 (IC 95% = 182,14-227,29); CU: 109,96; EC: 87,45; CI: 7,79. Sin diferencias significativas entre las 5 áreas.
En la tabla V exponemos los resultados de los estudios más recientes publicados en nuestro país y los que nos parecen más relevantes europeos (12-19).
DISCUSIÓN
Los estudios epidemiológicos más clásicos de nuestro país (3,20-25), presentan unas tasas de incidencia y algunos (6,20,21) de prevalencia muy bajas en relación a las presentadas en la misma época en otras áreas de Europa. Las publicaciones de los últimos años, muestran tasas crecientes, que van asemejándose a los países de más alta incidencia. De hecho, el último estudio de Brullet y cols. (5) presentan incidencias en EC similares a la expuesta en el Estudio Cooperativo Europeo (7) para los países del sur de Europa, mientras que la incidencia de la CU se aproxima más a las tasas medias de la zona norte. Los resultados que exponemos en éste trabajo, no difieren de los presentados por éstos investigadores y se aproximan a los publicados en los países de más alta incidencia (15-17,26). Este incremento de las tasas de incidencia a lo largo de los años, puede tener varias interpretaciones. En primer lugar, la mayoría de los estudio son de la década de los 80, época en la que nosotros también tenemos tasas bajas. Por otra parte, aunque la teoría más aceptada, generalmente se explica por el crecimiento socio-cultural de las poblaciones, con cambios en el nivel de vida, industrialización, cambios en los hábitos dietéticos, diferente trato de las aguas, higiene individual y colectiva... (2,27), sin embargo, existen aun dos justificaciones posibles: un mejor acceso de la población a una medicina de calidad y un defecto de metodología en la obtención de los datos. De hecho, en este punto, existe una gran variabilidad en los trabajos publicados, la mayoría de ellos son hospitalarios en lugar de poblacionales y otros son retrospectivos, por lo que probablemente, estos resultados estén muy sesgados.
Consideramos que nuestro estudio es poblacional, dado que abarca la totalidad de la población objeto de estudio, y si bien es verdad que ni los hospitales correspondientes, ni los sistemas sanitarios, probablemente permitían asumir controles certeros hasta los años 70, y por ello los casos incidentes desde 1954 hasta 1970 son escasos, dato que por lo tanto, creemos despreciable. Debido a esta circunstancia, expresamos los resultados separados en periodos de años diferentes. También es cierto que aunque la población global ha permanecido estable, ha sufrido un claro envejecimiento, por lo que sería más exacto emplear tasas ajustadas por edad y sexo. Sin embargo, lamentándolo mucho, no ha sido posible en éste estudio la utilización de las tasas ajustadas a la población, dado que por el largo periodo de años estudiados, no disponemos de la pirámide poblacional de años previos a 1970, habiendo encontrado únicamente datos de la población global, que como referimos no ha sufrido cambios sustanciales en todo el periodo de tiempo estudiado. Hemos preferido elaborar los resultados sin ajustar estas tasas, (que tampoco hacemos en el periodo de estudio prospectivo, dado que lo que pretendemos es compararlo con el retrospectivo) en beneficio de estudiar realmente a toda la población de enfermos con EIIC, muchos de los cuales permanecen vivos y por lo tanto se computan dentro del grupo de enfermos prevalentes. Nuestros datos, por lo tanto, se refieren a la población general del área, y no sólo a enfermos hospitalarios, observando una clara diferencia entre los datos referidos al periodo prospectivo en relación al retrospectivo. Igualmente, observamos que nuestras tasas difieren a las descritas por los autores del área geográfica que nos correspondería, que es la mediterránea o para ser más exactos, zona meridional (28-31). Las incidencias más altas comunicadas en área mediterránea, corresponden a Israel (28) y a Italia según el trabajo de Tragnone y cols. (30), con cifras que no superan un 5,5 para la CU y un 2,3 en la EC. Probablemente se debe a las mismas causas que comentamos más arriba. De hecho, en el más reciente estudio multicéntrico dirigido por Shivananda (7), las tasas brutas de los centros que corresponden al sur de Europa globalmente asciende a 3,9 para la EC y 8,6 para la CU. En este mismo estudio, Israel refiere una tasa bruta de 9,1 en CU y de 4,4 para EC, y en las distintas poblaciones italianas se refieren cifras en torno a 8,5 para la CU y entre 3 y 6,6 para la EC, cifras que se aproximan más a las que exponemos en este estudio. Por el contrario, en áreas geográficas específicas como Estonia que nos muestra bajas tasas de incidencia (entre 1993-1998. CU = 1,7 y EC =1,4) (32). Las razones que aducen estos autores se basan en estudios microbiológicos, habiendo demostrado concentraciones alteradas en la microflora colónica en sus pacientes con EIIC, con un aumento en las concentraciones de lactobacilos y bifidobacterias, potencialmente protectores, que comparan con un aumento de Clostridium en los niños suecos. La microflora actual de los niños Estonios parece ser similar a la microflora prevalente en los niños de Europa occidental en los años sesenta. Estos datos epidemiológicos podrían apoyar el aumento en la incidencia de la EC durante 1950-1990 en Europa occidental.
En nuestros resultados observamos dos periodos de incremento de las tasas de incidencia. El primero, en torno a los años 80, que en nuestra zona, se relaciona con la introducción de la endoscopia como prueba diagnostica rutinaria. Y el segundo durante el periodo de tiempo correspondiente al estudio prospectivo en relación al retrospectivo (sólo significativo para la EIIC global y para la CU), lo que puede sugerir que en este periodo se han perseguido los casos con más precisión. Ambas situaciones parecen corroborar que éste incremento probablemente es debido a una mejor calidad de la atención médica. Aunque es evidente el incremento de la incidencia tanto de la EIIC, como de la CU, EC y CI entre el periodo retrospectivo y el prospectivo, no obtenemos significación estadística para la diferencia en la EC, dado que como puede observarse en la tabla I, los intervalos de confianza de ambos periodos, se solapan.
Observamos que el aumento de la incidencia de la CU en los últimos 8 años y en especial en el periodo prospectivo es superior al de la EC, aunque sin significación estadística, situación similar al resto de las publicaciones. La relación CU/ EC se aproxima a la unidad en los países de incidencia elevada (17). Este cociente en nuestro país siempre ha estado por encima de 1,5, cociente que nosotros hemos vemos reducido a 1,36.
Existen pocos datos en la literatura que refieran la frecuencia de diagnósticos de CI. Nuestras tasas son muy superiores a las del resto de España de estudios recientes (3,4), y algo inferiores al 11% que describen Latour y cols. (33). Igualmente, la literatura aporta pocas referencias que reflejen tasas de prevalencia en este grupo de enfermedades, siendo la mayoría de ellos de estudios previos a 1988 (20,21), con tasas extremadamente bajas. El trabajo más reciente que incluye este dato (28), presenta una prevalencia para la EC de 137,2, cifra ligeramente superior a la nuestra. En nuestro estudio, para obtener el número de casos prevalentes, siguiendo los consejos de Obrador y cols. (11), hemos excluido las CU resueltas quirúrgicamente con panproctocolectomía sin reservorio, por ser enfermos considerados curados desde el punto de vista de su enfermedad intestinal, a pesar de que evidentemente, puedan seguir manteniendo patología asociada extra intestinal.
Nuestra distribución por grupos de edad en el momento del diagnóstico es la tradicional, reproducida en todas las series publicadas, sólo destacamos la ausencia del segundo pico de alta frecuencia habitual en la década de los 70 años en la EC. El estudio de Piront y cols. (34) muestra diferencia de tasas de incidencia para grupos mayores de 60 años siendo mayores las tasas para la CU que para la EC en este grupo de población.
Cuando hemos comparado los resultados de las diferentes áreas que participan en el estudio, a pesar de las diferencias geográficas, no encontramos diferencias en la incidencia de la enfermedad, ni en la distribución de la misma, tanto en las distintas entidades que la componen, como en la distribución por edad y sexo.
En conclusión, este es el primer estudio multicéntrico poblacional desarrollado simultáneamente dentro de una comunidad autónoma, que aporta datos prospectivos durante 4 años y que recoge a la mitad de la población de la comunidad. Destacamos que tanto la tasa de incidencia media anual, como la prevalencia de la EIIC, de la CU y EC en nuestro medio son superiores a las históricamente descritas en otras áreas de nuestro país, similares a los resultados obtenidos en las áreas de mayor incidencia europeas y la uniformidad de los datos para todas las áreas de investigación. Referimos que los dos periodos de tiempo en los que observamos un mayor incremento coinciden con la utilización generalizada de la endoscopia como método diagnóstico en el primer pico y con el inicio de estudio prospectivo en el segundo pico de inflexión.
AGRADECIMIENTOS
A V. García González y al Servicio de Archivos y documentación de todos los hospitales participantes, por su apoyo logístico.
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