Cartas al Director

Bacteriemia por Leuconostoc spp en un paciente con síndrome de pseudoostrucción intestinal 

Sr. Director: 

El género Leuconostoc está formado por bacterias grampositivas que no fueron consideradas como patógenos humanos hasta hace una veintena de años. Aunque las series publicadas son cortas (1,2), en los últimos años han adquirido importancia como patógenos nosocomiales produciendo cuadros graves, y a veces mortales, de sepsis sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. 

El género Leuconostoc pertenece a la familia Streptococcaceae, diferenciándose siete especies por sus características bioquímicas. Su hábitat natural es la materia vegetal y sus colonias son frecuentemente confundidas con las de Streptococcus grupo viridans. Una característica que ayuda a su distinción es que casi todos los aislados clínicos presentan resistencia de alto nivel a vancomicina, por un mecanismo no bien conocido determinado cromosómicamente. También puede plantear problemas de diferenciación con especies del género Enterococcus y Lactobacillus sp, ya que ambas especies pueden ser resistentes a vancomicina, utilizándose otras pruebas de laboratorio para su caracterización. 

Aunque la población afectada puede ser de cualquier edad, predomina en niños pequeños y ancianos. Como puerta de entrada de la infección se cree tengan un papel importante la piel y el tracto gastrointestinal. El cuadro clínico más frecuentemente producido es el de la bacteriemia, generalmente asociado a catéter (3). 

Aportamos un nuevo caso de bacteriemia por Leuconostoc spp, en un paciente con enfermedad de base del tracto gastrointestinal y catéter central. 

Varón de 56 años con antecedentes de varias intervenciones quirúrgicas por cuadro de pseudoobstrucción intestinal crónica (realizada colectomía subtotal, varias intervenciones de desobstrucción a nivel de intestino delgado e ileostomía definitiva) en situación funcional de intestino corto con una motilidad caótica, recibiendo nutrición enteral domiciliaria por sonda de gastrostomía y controles clínicos a cargo de la Unidad de Hospitalización a domicilio del centro de referencia. El paciente acude al hospital para recambio programado de sonda de gastrostomía. Tras realizarlo, a las 24 horas presenta salida de la misma, por lo que precisa recolocación, que no es posible. Por ello se decide realizar nueva gastrostomía, iniciándose, hasta la colocación definitiva de la sonda de gastrostomía, nutrición parenteral. A los doce días presenta fiebre de 39º junto con tiritona y malestar general. Tras recoger hemocultivos se retira la vía central y se manda a cultivar la punta del catéter, iniciándose tratamiento antibiótico intravenoso con amoxicilina-clavulánico y vancomicina. A las 36 horas se informa del crecimiento de Leuconostoc spp, en las tres muestras de hemocultivo y tanto en el exterior (>1000 col/placa) como interior (> 1000 UFC/ml) de punta de catéter, sensible a penicilina G, ampicilina, amoxicilina, gentamicina, eritromicina y clindamicina y resistente a vancomicina, teicoplanina, tetraciclina y trimetoprim-sulfametoxazol. Se suspendió el tratamiento con vancomicina y amoxicilina-clavulánico, indicándose tratamiento con ampicilina intravenosa. El paciente presentó mejoría clínica siendo dado de alta en buena situación general y con la gastrostomía normofuncionante. Pasados tres meses el paciente se encuentra asintomático. 

Aunque considerado por algunos autores como patógeno emergente (4), las descripciones de infecciones por Leuconostoc spp no son muy numerosas, en España tan sólo están descritos 4 casos de bacteriemia en los últimos 10 años (5-7). Los factores de riesgo (4,5) que se citan para las bacteriemias por este microorganismo son prematuridad, síndrome del intestino corto, uso previo de vancomicina, presencia de catéteres centrales, inmunodepresión y alteración de la barrera mucocutánea. El paciente descrito presentaba varios de estos factores predisponentes:- su intestino, afecto de pseudoobstrucción crónica, se comportaba como un intestino corto por las intervenciones realizadas,-era portador, en el momento de la infección de un catéter central, -presentaba alteraciones de la barrera mucocutánea, al haber requerido de recambio de la sonda de gastrostomía, procedimiento que había sido dificultoso y había recibido previamente tratamientos con vancomicina, aunque cuatro meses antes. Probablemente sea la suma de factores la que facilite este tipo de infecciones, y aunque, al ser pocos los casos estudiados, es difícil conocer el peso específico que cada uno tiene, nos inclinamos a pensar que la existencia de alteraciones intestinales y la selección que supone la utilización previa de vancomicina juegan un papel más destacado. Como es conocido, la respuesta al tratamiento antibiótico correcto es buena (5) y como tal nuestro paciente presentó mejoría y curación del cuadro infeccioso. 

Se presenta este caso para insistir en los factores de riesgo descritos, haciendo hincapié en el empleo juicioso de vancomicina y con especial atención en pacientes que presenten alteraciones digestivas como las expuestas. 

M. A. Goenaga Sánchez, F. Alberdi¹, J. A. Carrera, M. Millet Sampedro, C. Garde Orbaiz 

Unidad de Hospitalización a Domicilio y de ¹Cuidados Intensivos. Hospital Donostia. San Sebastián

1. Handwerger S, Horowitz KC, Kolokathis A, Wormser GP. Infection due to Leuconostoc species: six cases and review. Rev Infect Dis 1990;12 (4): 602-10. 

2. Carapetis J, Bishop S, Davis J, Bell B, Hogg G. Leuconostoc sepsis in association with continous enteral feeding: two case reportss and review. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 (9): 816-23. 

3. Valverde J, Rodriguez R, Romero J. Listeria, Rhodococcus equi, E rhusiopathiae y Leuconostoc. En: Picazo JJ, Romero J. Infecciones por grampositivos. Centro de Estudios Ciencias de la Salud. 1996 Madrid. 

4. Scano F, Rossi L, Cattelan A, Carretta G, Meneghetti F, Cadrobbi P, et al. Leuconostoc species: a case-cluster hospital infection. Scand J Infect Dis 1999; 31 (4): 371-3. 

5. Bernaldo de Quiros JC, Muñoa P, Cercenado E, Hernandez T, Moreno S, Bouza E. Leuconostoc species as a cause of bacteriemia: two reports and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10 (6): 505-9. 

6. Jimenez-Mejías ME, Becerril B, Gomez-Cia T, Del Nozal M, Palomino-Nicas J. Bacteremia caused by Leuconostoc cremoris in a patient with severe burn injuries. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16 (7): 533-5. 

7. Rodriguez J, Saavedra J, Fernández-Jurado A, Prados D. Leuconostoc pseudomesenteroides bacteremia. Sangre (Barc) 1999; 44 (1): 82-3.