Epelde Gonzalo F y Grupo de Trabajo de Cardiopatía Isquémica. Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES). Situación del tratamiento trombolítico del infarto agudo de miocardio en los Servicios de Urgencias de Cataluña. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 75-77.

Trabajo presentado en parte en el ACEP RESEARCH FORUM (octubre 23, 2000) Philadelphia. 

Trabajo aceptado: 18 de octubre de 2002 

Correspondencia: Francisco Epelde Gonzalo. C/ Vinyals, 165, 2º-1. 08221 Terrassa, Barcelona. 

INTRODUCCIÓN 

La administración de fármacos fibrinolíticos ha supuesto un innegable progreso en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM). La eficacia del mismo, depende básicamente de la precocidad de administración, en este sentido, el estudio GUSTO (1) ha estimado que por cada hora de retraso en iniciar la administración del trombolítico se dejan de salvar 10 vidas por 1.000 pacientes tratados. En el mismo sentido, el estudio MITI (2) refleja que el tiempo de retraso fue un factor predictivo significativo de mortalidad precoz en el IAM, con una odds ratio de 1,1 por cada hora de retraso. 

Son muchos los trabajos que analizan la demora en la administración del tratamiento trombolítico en el IAM (3-5), pero lo que llama la atención, es que pese a la existencia de guias de actuación perfectamente estandarizadas (6,7) exista una gran variabilidad en el manejo de esta patología. En España existen trabajos a este respecto. El estudio PRIAMHO (8) valora el problema de las demoras en la administración del tratamiento trombolítico solo en centros que disponen UCI o Unidad Coronaria, lo que a nuestro entender ofrece una visión parcial del tratamiento IAM en nuestro país, ya que no todos los centros españoles que atienden al IAM disponen de estas áreas tecnificadas. 

El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la situación del tratamiento al IAM en Cataluña (una región autonómica situada en el NE de España, con 6 millones de habitantes) incluyendo a todos los hospitales implicados y no tan solo a aquellos que disponen de UCI o Unidad Coronaria.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se envió una encuesta a los 40 responsables de Servicios hospitalarios de Urgencias de toda Cataluña que atienden a pacientes afectos de infarto agudo de miocardio. La encuesta fue anónima. Se les solicitó una revisión de sus archivos correspondientes a los pacientes atendidos por un infarto agudo de miocardio durante el último año 1999. Los datos solicitados fueron demográficos (población de referencia atendida, número de IAM anuales),datos referentes a los tiempos de atención al paciente (tiempo desde el inicio de la clínica hasta la llegada al hospital, retraso de administración del trombolítico una vez el enfermo ha llegado al hospital) porcentaje de IAM que reciben trombolisis y tipo de trombolítico utilizado, datos de infraestructura (tipo de hospital, existencia de unidad coronaria o UCI general y cardiólogo de guardia) persona que decide en última instancia el tratamiento trombolítico y lugar donde se administra éste. 

RESULTADOS 

Respondieron 29 centros (18 de primer nivel, 10 de segundo nivel y 1 de tercer nivel). La media de urgencias anuales atendidas por estos centros fue de 63,750±74,000 urgencias anuales (6 centros de 25.000 a 52.000 urgencias/año, 9 centros con 52.001-75.000 urgencias/año, 9 centros con 75.000-120.000 urgencias/año y 7,centros con 120.001 a 300.000 urgencias anuales). En conjunto, estos hospitales cubren una población total de 4,2 millones de habitantes (aproximadamente el 68% de la población total de Catalunya) y un total de urgencias anuales atendidas de 1.655.000. El número total de IAM en el período estudiado fue de 2.853 (tasa de IAM por mil/habitantes y año de 1,42; 109,7±88,9 IAM anuales atendidos por centro, rango 9- 310 IAM/año). 10 de los hospitales no disponen de UCI, 15 tienen UCI polivalente y 4 Unidad Coronaria independiente. 

El tiempo medio desde el inicio de la clínica hasta la llegada al hospital fue de 176,3±96 min (rango 60-483 min) y el tiempo desde la llega del enfermo al hospital hasta el inicio de la trombolisis (tiempo puerta aguja) fue de 78,7±73,8 minutos (rango 30-300 min). La persona que decide la trombolisis es mayoritariamente el personal de urgencias (17 centros), seguida del intensivista (5 centros) y cardiólogo (7 centros). Un total de 47±12% de los IAM atendidos recibieron tratamiento trombolítico, de éstos, el porcentaje de trombolisis practicadas en urgencias fue del 61,76±42,77% (menor al 25% en 12 centros, del 25 al 50% en 2 centros, del 50 al 75% en 2 centros y del 75 al 100% en 2 centros). El trombolitico mayormente utilizado fue la SK (67,17±27,2% de los casos). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de llegada a urgencias entre los centros que no tienen UCI o Coronaria y los que si lo tienen (174±85 min vs 168±98 min respectivamente). El tiempo puerta-aguja fue de 33,7±11,9 min. en los centros sin UCI frente a 112 ± 8 min en los que si tienen UCI (p=0,0067). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el porcentaje de trombolisis (46,7±22,9 vs 42,8±20) ni el trombolítico mayoritariamente utilizado (Streptokinasa 78,8±17% vs 61,7±29,3% y r-TPA en 18,7±36,6% entre los centros sin UCI y los que si la tienen respectivamente). El 61,7±43% de las trombolisis se practicó en el servicio de urgencias. En los centros con UCI en los que el médico de urgencias decide la trombolisis (n=7) ésta se administra más rápidamente (84,3±80,59 min) que en los que decide el intensivista (n=5) (146±65 min) o el cardiologo (n=7) (115±89 min), aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. 

DISCUSIÓN 

La importancia de reducir el tiempo desde el inicio de los síntomas del IAM hasta el comienzo del tratamiento trombolítico es fundamental. Los retrasos en la administración del tratamiento pueden ocurrir desde que el paciente tiene las primeras manifestaciones clínicas de dolor precordial hasta que acude al hospital (retraso prehospitalario), y desde que el enfermo ingresa en el servicio de urgencias hasta que el enfermo recibe el tratamiento trombolítico (tiempo puerta-aguja). 

En nuestro estudio, el tiempo de retraso prehospitalario fue similar y sin signigicación estadística entre los centros con UCI o Unidad Coronaria y los que no la tienten. Es un retraso bastante superior al publicado en series norteamericanas (9) e inglesas (10). Estos tiempos de retraso serían susceptibles de mejora mediante campañas de concienciación a la población general, para favorecer que acudan lo antes posible a los servicios de urgencias hospitalarios para recibir atención. Así mismo, la potenciación de la trombolisis prehospitalaria jugará un papel importante en la disminución del tiempo de administración del trombolítico tal y como ha sido demostrado en otros estudios (11). 

No existió una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de trombolisis entre los centros que disponen de UCI o Unidad Coronaria y los que no disponen de ellas, aunque se evidencia una tendencia mayor de trombolisis en los centros sin UCI, que quizá podría ser debida a que al tener un menor retraso interno, algunos enfermos podrían beneficiarse de la trombolisis al estar dentro del período de efectividad del tratamiento. El resultado más interesante del estudio a nuestro entender, es la gran diferencia de tiempo de retraso interno entre los centros sin UCI o Unidad Coronaria y los que si disponen de dichas unidades, tiempo que llega a triplicarse. La independencia del médico de urgencias en tomar la decisión y administrar el tratamiento, también queda patente en una disminución drástica de los tiempos de administración del tratamiento trombolítico. Este hecho ha quedado tambien reflejado por otros autores. En el estudio GUSTO Time to Treatment substudy (12) se apreció que la consulta al cardiologo incrementaba en 15 minutos el tiempo medio para el tratamiento. Así mismo cuando el paciente es trasladado de un área del hospital a otra para realizar el tratamiento trombolítico, también se asiste a un incremento significativo del tiempo de demora. Revisando los protocolos de actuación de nuestros centros y dejando independencia de administración del tratamiento trombolítico en el IAM podríamos mejorar de manera ostensible el tiempo puerta-aguja. 

Limitaciones del estudio: se trata de es una encuesta en la cual los hospitales ofrecieron sus datos de manera retrospectiva. Sería necesario a raiz de los datos encontrados realizar un estudio prospectivo para confirmarlos.

Bibliografía 

1. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1615-22.          [ Links ]

2. Kudenchuk PJ, Litwin PE, Dewhurst TA, Ho MT, Martin JS, Weaver WD for the MITI investigators. Early predictors of hospital mortality in the acute myocardial infarction (resumen). J Am Coll Cardiol 1992;19 Supl. A:153.          [ Links ]

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4. Loma Osorio-A, Garcia-Castrillo L, Arós F, Lopetegui P, Recuerda E, Epelde F. El infarto agudo de miocardio en los servicios de urgencias españoles. El estudio EVICURE. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 1098-100.          [ Links ]

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