Cartas al Director

Endocarditis por Erysipelothrix rhusiopathiae: aportación de un nuevo caso 


Sr. Director: 

Erysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo gram-positivo, inmóvil, aerobio o anaerobio facultativo que ha sido aislado de sustancias nitrogenadas en descomposición y que coloniza las amígdalas y el tubo digestivo de numerosos animales, más frecuentemente en el cerdo (1-3). La infección por E. rhusiopathiae puede presentarse, clínicamente, como: a) una lesión cutánea localizada -erisipeloide de Rosenbach-, que es el proceso más habitual; b) la forma cutánea difusa con afectación sistémica; y c) una bacteriemia que, usualmente, se asocia con endocarditis, la cual representa una manifestación clínica poco común (1,4-6). A continuación exponemos el caso de un paciente con una endocarditis subaguda de válvula aórtica por E. rhusiopathiae que cursó con sintomatología de fiebre, bacteriemia e insuficiencia cardíaca congestiva. 

Se trataba de un varón de 71 años de edad, de profesión labrador y sin antecedentes médicos de interés. Ingresó por un cuadro de dos meses de evolución de astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso cuantificada en unos 10 kg, artromialgias y sensación distérmica en los últimos días. En la exploración física destacaba: Tª 39,2 ºC, P 70 lpm, PA 130/60 mmHg, palidez cutáneo-mucosa, auscultación cardiopulmonar rítmica con soplo diastólico en foco aórtico. En cuanto a las pruebas complementarias, la analítica mostraba: hemoglobina 8,1 g/l, hematocrito 26,2% y VCM 87´2 fL, VSG 126 mm la primera hora y abúmina 2´6 mg/dl, la fórmula leucocitaria, el resto de los parámetros bioquímicos y el análisis elemental de orina eran normales. En la radiografía de tórax no se evidenciaba patología pleuropulmonar aguda. En el electrocardiograma se halló un ritmo sinusal a 72 lpm. En el ecocardiograma transtorácico se observó una discreta dilatación de las cavidades izquierdas, insuficiencia mitral ligera, vegetación en la válvula aórtica, insuficiencia aórtica de moderada a severa, insuficiencia tricúspidea moderada con PSP de 52 mmHg y ventrículo izquierdo hipercontráctil con fracción de eyección del 77%. A su ingreso se recogieron hamocultivos y, en espera de los resultados de los mismos, se inició tratamiento médico con penicilina G sódica y gentamicina. 

A los tres días de su ingreso, surgió un episodio brusco de sudoración profusa y disnea. En la exploración física se apreció desorientación, taquipnea con tiraje, taquicardia rítmica, ingurgitación yugular y crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. En la gasometría arterial se obtuvieron datos de alcalosis respiratoria e insuficiencia respiratoria (pO₂ 40´8 mmHg) y en el control analítico se advirtió una marcada leucocitosis (14.840 N/uL) con neutrofilia (neutrófilos 90%) y desviación izquierda (cayados 12%). Se realizó un nuevo ecocardiograma transtorácico en el que se detectaron ciertos cambios respecto al previo, como una fracción de eyección del 40% y una insuficiencia mitral de moderada a severa. Además de medidas de sostén, se continuó con el tratamiento antibiótico mencionado y en fase estable se practicó cirugía cardíaca con hallazgo de una válvula aórtica trivalvar con vegetaciones en los velos y perforaciones, por lo que se procedió al reemplazo de la misma por una bioprótesis porcina Medtronic Mosaico 25. 

El cultivo de la válvula resultó estéril mientras que los hemocultivos fueron positivos para Erysipelothrix rhusiopathiae. 

La infección por E. rhusiopathiae se transmite, fundamentalmente, mediante contacto cutáneo y no se ha descrito la transferencia entre humanos. Se considera una enfermedad ocupacional que afecta a profesiones en las que existe una relación estrecha con animales o materia orgánica (7,8). Asimismo, el abuso del alcohol y la cirrosis han sido identificadas como factores de riesgo para padecer la enfermedad (1,8). 

La endocarditis por E. rhusiopathiae suele aparecer de forma subaguda y presenta una significativa destrucción valvular. La mayoría de los casos se produjeron en pacientes con válvulas cardíacas nativas, sin patología previa (60%) y se pudo comprobar una notable predilección por la válvula aórtica (8-10). Las complicaciones más usuales son: insuficiencia cardiaca congestiva (60%), destrucción de la válvula aórtica, abscesos miocárdicos, glomerulonefritis y meningitis (8). Su tasa de mortalidad oscila en torno a un 38%, valor que resulta superior al de las endocarditis originadas por otros microorganismos (20%). Conviene señalar que el recambio valvular es necesario en aproximadamente un tercio de los pacientes (7,9,10). 

En lo referente al diagnóstico etiológico, éste se basa preferentemente en los hemocultivos, que son siempre positivos cuando el agente causal es el E. rhusiopathiae (1,2). Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, puede ser confundido con otros bacilos gram-positivos, como la Listeria monocytogenes, Corynebacterium pyogenes y Corynebacterium haemoliticum (2). En nuestro caso, se aisló un bacilo grampositivo sugestivo de Corynebacterium spp y, posteriormente, en el cultivo se demostró que se trataba del E. rhusiopathiae. 

En cuanto al tratamiento de la endocarditis, en general, el fármaco de primera elección, es la penicilina G, a dosis de 12 millones al día durante 4-6 semanas. Cuando no se puedan emplear los B-lactámicos, las fluoroquinolonas podrían considerarse como una buena alternativa (1,7). De forma más concreta, el E. rhusiopathiae es sensible a las penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, imipenem y quinolonas, a la par que se muestra resistente a los aminoglucósidos ocasionalmente y a la vancomicina siempre. En nuestro caso, se instauró tratamiento antibiótico empírico con penicilina G sódica y gentamicina, completándose esta pauta ya que el bacilo resultó sensible a los citados fármacos. 

Como resumen de lo expuesto, ante una endocarditis -sobre todo si afecta a la vávula aórtica- con bacteriemias por bacilo grampositivo, hay que tener en cuenta al Erysipelothrix rhusiopathiae en el diagnóstico diferencial etiológico. Su importancia radica en que dicho bacilo presenta una tasa de mortalidad mayor que las otras etiologías habituales. Por último, conviene resaltar que existen factores, como son las profesiones de riesgo y el abuso en el consumo del alcohol, que contribuyen a un mayor riesgo para contraer esta patología. 


R. López Rodríguez, F. L. Lado Lado, I. Rodríguez López, R. López Vázquez, V. Lorenzo Zúñiga 

Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña 

1. Brouqui P and Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 177-207. 

2. Reboli AC, Farrar WE. The genus Erysipelothrix. In: Balows A, Truper HG, Dworkin M, et al, eds. The Prokaryotes. A Handbook on the Biology of Bacteria: Ecophysiology, isolation, identification, applications. New York: Springer-Verlag 1992: 1629-1642. 

3. Brooke CJ, Riley TV: Erysipelothrix rhusiopathiae: bacteriology, epidemiology and clinical manifestation of an occupational pathogen. J Med Microbiol 1999; 48: 789-799. 

4. Carrillo JL, Coto A, Torrecilla R, Fernández-Miranda C. Endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathiae. An Med Interna (Madrid) 2000; 17: 220-221. 

5. Heidrich JP, Stahl M, Dittmann R, Maass M, Solbach W. Mitral valve endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathiae. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 431-433. 

6. Artz AL, Szabo S, Zabel LT, Hoffmeister HM. Aortic valve endocarditis with paravalvular abscesses caused by Erysipelothrix rhusiopathiae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 587-588. 

7. Reboli Ac, Farrar WE. Erysipelothrix rhusiopathiae: An occupational pathogen. Clin Microbiol Rev 1989; 2: 354-359. 

8. Gorby GL, Peacock JE Jr. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: microbiologic, epidemiologic, and clinical features of an occupational disease. Rev Infect Dis 1998; 10: 317-325. 

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10. Hill DC, Ghassemian JN. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: clinical features of an occupational disease. South Med J 1997; 90: 1147-1148.