García-Álvarez García FE, García-Álvarez García I, Castiella T, García-Álvarez Álvarez F. Schwannoma maligno epitelioide en antebrazo asociado a melanoma. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 195-197. 

Trabajo aceptado: 9 de abril de 2002

Correspondencia: Felícito García-Álvarez. Zumalacárregui 4, 4º. 50006 Zaragoza. e-mail: fegarcia@comz.org

INTRODUCCIÓN

Las tumoraciones originadas en los nervios periféricos ocurren mayoritariamente en individuos con signos típicos de neurofibromatosis, apareciendo en estos una asociación de tumoraciones nerviosas y cutáneas (1-4). Sin embargo, son muy escasas en la literatura las asociaciones entre melanoma y schwannoma epiteliode maligno. Matsumura y cols. (5) describen dos casos de melanoma maligno asociado con schwannoma; uno de ellos reunía un melanoma nodular en epigastrio con un schwannoma en el cuello y otro en el muslo; y el otro caso asociaba un melanoma lentiginoso con un schwannoma del ángulo cerebelo-pontino. Sólo hemos encontrado en la bibliogragía un caso (6) en el que se asocie un melanoma maligno con un schwannoma maligno en el mismo paciente, descritos en el paladar duro y en el maxilar respectivamente. En cambio, no hemos encontrado ninguna asociación de este tipo en las extremidades. Por ello el objetivo de este trabajo es presentar un caso de asociación de melanoma y schwannoma maligno epiteliode (SME) sin otros signos propios de las neurofibromatosis conocidas.

CASO APORTADOS

Mujer de 69 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, pero con antecedentes personales de melanoma en el dorso del quinto dedo de la mano izquierda, tratada dos años antes mediante amputación del dedo. En el estudio histológico se apreció una proliferación melanocítica de tipo lentiginoso, apareciendo en algunas áreas marcado epidermotropismo, con invasión de la dermis papilar, resultando positiva la técnica del HMB-45 específica para melanoma (Fig. 1). La paciente presentó una tumoración en cara volar distal del antebrazo de 4 x 3 cm. asociada a parestesias e hipoestesias en el territorio del nervio mediano. Tras biopsia se diagnosticó un sarcoma de partes blandas, que dado su carácter mal delimitado se procedió a la amputación por encima del codo. En el examen anatomo-patológico se diagnosticó un SME de alta malignidad dependiente del nervio mediano con positividad para la proteína S-100 (Fig. 2) y para la enolasa neuronal específica, y negatividad para la HMB-45. Un mes más tarde se descubrieron nódulos de aspecto metastático en ambos hemitórax, falleciendo posteriormente la paciente.

Fig. 1. Preparación histológica con técnica del HMB-45 
específica para melanoma de tejido procedente del  5ª dedo 
de la mano izq. amputado, en la que se aprecia una 
proliferación melanocítica de tipo lentiginoso, apareciendo 
en algunas áreas marcado epidermotropismo, con invasión 
de la dermis papilar (x 40).




Fig. 2. Preparación histológica con técnica para la prateína S-100, de tejido 
procedente de tumoración en el antebrazo dependiente del epiteliode con
positividad para la citada prueva (x 40).

DISCUSIÓN

El caso presendo stae suma a otro descrito previamente por nosotros (7), de un paciente de 40 años, sin signos de neurofibromatosis, al que se le diagnosticó un melanoma en el antebrazo, habiendo presentado varios SME previos, y falleciendo el paciente posteriormente con metástasis pulmonares. Los schwannomas malignos se encuentran incluidos actualmente dentro de la denominación de tumores malignos de la vaina de nervios periféricos (MPNST), los cuales constituyen un grupo de neoplasias con características de diferenciación neural, formados por células en forma de huso, que generalmente se presentan en continuidad con un nervio o un neurofibroma (especialmente en pacientes con NF 1), o mostrando una diferenciación característica de vaina nerviosa (8,9). Estos tumores pueden presentar un patrón epitelioide (MPNST epitelioides que suponen menos del 5% de los MPNST), pero también pueden incluir elementos glándulares (MPNST glandulares), o de diferenciación rabdomioblástica (tumores Triton) (8). En el grupo de tumores malignos de los nervios periféricos se incluyen, además de los MPNST, los sarcomas de células claras (productores de melanina pero con clínica y localización diferente del melanoma), los ependimomas extraespinales (que aparecen alrededor del sacro y el coxis), y los melanomas desmoplásicos (también llamados neurotrópicos y que generalmente aparecen en el cuello o en la cabeza) (8,9). 

Los MPNST epitelioides pueden presentarse en la superficie, asociados con la existencia previa de tumores benignos de la vaina de los nervios, como masas uninodulares compuestas de apretados grupos de células (8,10). Pero también se pueden presentar en la profundidad de las partes blandas compuestos de imprecisos nódulos de variable celularidad formando cordones de células epitelioides redondeadas (10). Sin embargo, algunos casos no siguen estos patrones y se asemejan a carcinomas de células claras o a sarcomas pleomórficos (10). 

Para determinar la diferenciación neural de estas neoplasias pueden ser útiles algunos marcadores inmuno-histoquímicos para detectar la presencia de la proteína S-100 (fuertemente difundida en el 80% de los MPNST epiteliodes), la enolasa neuro-específica, ambas presentes en nuestro caso, la proteína básica de la mielina (presente en el 40% de los MPNST) y el Leu-7 (presente en el 50% de los MPNST) (8,9, 10). Si bien, ninguno de estos marcadores son específicos de MPNST. Otros, como el antígeno asociado a melanoma (HMB-45) y la citoqueratina, están ausentes en este tipo de tumores (10). Además de la histopatología característica, y de la positividad para la enolasa neuro-específica y la proteína S-100 en los SME de nuestro estudio, destaca el hecho de que en la paciente apareciera una clara vinculación del SME con el nervio mediano, por lo que la filiación del SME como tal no ofrece duda (11). Respecto al melanoma, este presentó en nuestro caso la clínica típica, y una positividad para el antígeno específico de melanoma (HMB-45), positividad que no presentó el SME. 

Cerca del 4% de los pacientes con una neurofibromatosis tipo 1 desarrollan un MPNST (12), asociándose estos casos con alteraciones en el gen p53 del cromosoma 17 (13). Hay otros trabajos que refuerzan la existencia de la asociacion entre neurofibromatosis y schwannomas malignos (14-18), mientras que algunos describen los schwannomas en pacientes portadores de otras neoplasias malignas (5,19). Si bien, otros casos de schwannoma maligno han sido descritos sin asociación con neurofibromatosis (20). El caso aquí presentado no mostraba evidencia de neurofibromatosis, pues salvo la existencia de una tumoración maligna en un nervio periférico, no pudo hallarse ningún otro de los signos descritos en los siete tipos de neurofibromatosis de Riccardi (1,2), ni tampoco coincide con el NF-NOS (2), que se define como una forma de NF no coincidente con ninguna de las ya descritas. La neurofibromatosis tipo 2 (NF2) es un síndrome autosómico dominante caracterizado por el desarrollo de schwannomas vestibulares bilaterales, meningiomas, ependimomas y gliomas (3). El gen de la NF2 se encuentra situado en el cromosoma 22. Mutaciones de este gen aparecen en schwannomas, meningiomas y ependimomas asociados o no a una NF2, pero también aparecen en un 30% de los melanomas y en un 41% de los mesoteliomas analizados (3). En la paciente no apareció ninguno de los tumores centrales propios de la NF-2. 

Se han descrito asociaciones familiares de melanoma maligno y tumores nerviosos centrales y periféricos (melanomas malignos, astrocitomas, schwannomas malignos y benignos, neurofibromas y meningiomas) en ausencia de neurofibromatosis tipo I (4). Matsumura y cols. (5) encuentran que el 1,4% de los melanomas malignos de su serie aparecen asociados en el mismo paciente con algún tumor neurogénico. Sin embargo, la única asociación que hemos encontrado descrita en la misma persona de melanoma y schwannoma maligno epitelioide refiere dos tumoraciones aparecidas en el paladar y en el maxilar (6), no habiendo localizado ninguna asociación de este tipo descrita en las extremidades. El 40% de los pacientes con MPNST recurre localmente, y el 65% de los pacientes con un MPNST desarrolla una metástasis (21), siendo el pulmón el órgano metastatizado más frecuente (22), tal y como se ha visto en nuestro caso. 

Los schwannomas malignos son raros y generalmente han sido descritos en pacientes que presentaban simultaneamente un cuadro clínico de neurofibromatosis: NF-1 o NF-2 (8, 23). En este caso no se presentó evidencia de pertenecer a alguna neurofibromatosis conocida. Sin embargo, creemos que la relación etiológica debe buscarse en el hecho de que tanto el SME como el melanoma sean tumores de células procedentes de la cresta neural embrionaria.

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