Cartas al Director

Trombosis mesentérica, hiperhomocisteinemia y toma de anticonceptivos orales

Sr. Director:

Diferentes estudios , han ido evidenciando en los últimos años que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular oclusiva (1,2,4). Estos trabajos sugieren, que elevaciones moderadas de sus valores (>16 mmol/l en varones y 15 mmol/l en mujeres) se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis (3), vasculopatía periférica (1,3), enfermedad cerebrovascular (1,3,4) y coronaria (2,4,5). La oclusión de arterias digestivas en mujeres jóvenes es un cuadro clínico excepcional que ha sido descrito con la toma de anticonceptivos orales (8). Hasta la fecha , pocos trabajos han relacionado la existencia de trombosis múltiple, incluyendo la oclusión arterial digestiva, con la presencia de hiperhomocisteinemia y toma de anticonceptivos orales(9). Sin embargo, es posible que esta asociación esté siendo infravalorada. 

Recientemente, hemos tenido la oportunidad de tratar a una mujer con un cuadro de isquemia intestinal cuya etiología inicialmente nos resultó desconcertante. Se trataba de una paciente de 48 años que entre sus antecedentes refería no ser fumadora, padecer una hipertensión arterial sistémica de 9 años de evolución en tratamiento con enalapril e indapamida, infecciones urinarias de repetición y colecistectomía. Tenía dos hijos, el último hace trece años. Consultó en el servicio de urgencias de su hospital por dolor abdominal y diarrea. En los días siguientes, el cuadro evolucionó hacia un abdomen agudo, por lo que tras ser valorada por cirugía, se decidió una laparotomía exploradora. En la intervención se apreció una zona de enteritis que obligó a la resección intestinal de un metro e ileostomía terminal. Fue dada de alta y citada para revisión a consultas. 

A los dos meses , su médico de familia contacta con su internista de referencia para programar el ingreso hospitalario al constatar que la paciente presentaba un significativo deterioro de su estado general con aparición de anemia e insuficiencia renal. En el momento del ingreso refiriere que desde el alta mantiene entre cuatro y seis litros de heces al día. En la analítica practicada destacó la presencia de una anemia de 9,9 g/dl de hemoglobina con VSG de 36 mm/h, creatinina de 2,9 mg/dl, urea de 119 mg/dl, sodio de 115 mmol/l (sodio en orina de 10 mmol/l), junto a elevación de GGT 310 y fosfatasa alcalina de 344. Se revisó el informe histológico de la pieza quirúrgica y se constató que era compatible con isquemia intestinal sin signos de vasculitis ni enteritis inflamatoria. Tras reposición de volumen y tratamiento dietético se normalizó la función renal consiguiendo unas deposiciones diarias entre 600-800 ml, iniciando un exhaustivo estudio para investigar las causas de trombosis mesentérica. Se practicó un estudio de hipercoagulabilidad, incluyendo estudio de anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, antitrombina III, proteína S, proteína C y resistencia a la proteína C, estudio de autoanticuerpos con ANAs, ANCAs, marcadores de VIH, de hepatitis B y C, determinación de vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas y suprarrenales, radiografía de tórax, tránsito intestinal, ecocardiografía transtorácica y transesofágica y arteriografía mesentérica superior e inferior, estudios todos que resultaron normales o negativos salvo la presencia de una hiperhomocisteinemia de 32 mmol/l comprobadas en dos determinaciones. Al ser informada la paciente y una vez concluido el estudio, reconoció que en el momento del cuadro agudo, se encontraba tomando anticonceptivos orales (etinil estradiol y levonorgestrel), pero que no lo había querido reconocer previamente para evitar la “riña” de su médico de familia “que se los había prohibido”. 

La elevación de la homocisteina y la toma de anticonceptivos orales, junto a la escasa existencia de la literatura existente (8), nos hicieron relacionar ambos factores como potenciadores en la producción la producción de oclusión vascular (10). Con ello se asumió el diagnóstico de trombosis arterial mesentérica por toma de anticonceptivos orales en paciente con hiperhomocisteinemia. Tras la reconstrucción intestinal y toma de vitamina B6 y ácido fólico, la enferma se encuentra asintomática con niveles normales de homocisteina tras ocho meses de seguimiento clínico. 

Ante la gravedad de los problemas clínicos que pueden precipitarse y la posibilidad de un tratamiento eficaz (1,2,6,7), creemos que es importante, sospechar una hiperhomocisteinemia ante la presencia de enfermedad vascular oclusiva de causa no evidente, aunque puedan existir otros factores reconocidos como es la toma de anticonceptivos hormonales (10). Por otra parte, queremos poner de manifiesto, el posible efecto potenciador de la hiperhomocisteinemia y el consumo de anticonceptivos orales. Al igual como ha ocurrido con otros trastornos de hipercoagulabilidad, es posible que la presencia de hiperhomocisteinemia sea un cofactor más importante de lo inicialmente sospechado en muchos de los accidentes trombóticos en tomadoras de anticonceptivos hormonales.

F. Varela Ruiz, J. M. Fernández-Sosbilla, R. Espinosa¹

Centro de Salud Candelaria. ¹Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

 

1. González Ordóñez AJ, Medina Rodríguez JM, Fernández Álvarez CR, Sánchez García J, Fernández Carreira JM, Álvarez Martínez MV, et al. “Reducción de concentraciones elevadas de homocisteína con ácido fólico y vitamina B en pacientes con tromboembolia venosa: relación entre respuesta y genotipo C677T de la metilén tetrahidrofólico reductasa (MTHFR). Med Clin 2000; 114: 7-12. 

2. Fernández Miranda C, Aranda JL, Gómez González P, Díaz Rubio P, Estenoz J, Gómez de la Cámara A. La hiperhomocisteinemia es frecuente en pacientes con enfermedad coronaria. Estudio de 202 enfermos. Med Clin 1999; 113: 407-10. 

3. Graham IM, Daly LE, Refsum HM, Robinson K, Brattström LE, Ueland PM, et al. Plasma homocysteine as risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project. JAMA 1997; 277: 1775-81. 

4. Álvarez Sabin J, Turón J, Montaner J, Malinow R, Codina A. Homocisteína plasmática en pacientes con ataques isquémicos transitorios. Med Clin 1999; 113: 531-2. 

5. Wald NJ, Walt HC, Law MR, Weir DG, Mc Partlin J, Scott JM. Homocysteine and ischemic heart disease. Results of a prospective study with implications regarding prevention. Arch Intern Med 1998; 158: 862-7. 

6. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA 1995; 274: 1049-57. 

7. Homocysteine Lowering Trialist¨ Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomised trials. Br Med J 1998; 316: 894-8. 

8. Cretel E, Disdier P, Chagnaud C, Tournigand P, Harle JR, Piette JC, et al. “Young woman´s digestive arterial oclussion- a case report and literature review”. Angiology 1998; 49 (11): 929-36. 

9. Panzere C, Brieke A, Brauer B, Eggemann F, Becker HM, Dieterle P. A young patient with multiple arterial occlusions. Med Clin 1998; 93 (5): 311-8. 

10. Stern JM, Saber JL, Boldy RM, DeGregorio F. Homocysteine associated hipercoagulability and disseminated thrombosis-a case report. Angiology 1998; 49 (9): 765-9.