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Trabajo aceptado: 27 de marzo de 2002

Correspondencia: M. A. Lozano. C/ Leñeros, 44, 1º-F. 28039 Madrid.

INTRODUCCIÓN

Inicialmente descrita en Japón en 1972 por Kikuchi y posteriormente por Fujimoto, es una enfermedad de distribución universal, aunque continúa siendo más frecuente en los países asiáticos. No existen datos sobre la prevalencia en nuestro país, habiéndose publicado tan sólo estudios de casos. Se observa principalmente en mujeres jóvenes, y cursa con la aparición de linfadenopatías, dolorosas o no, habitualmente localizadas a nivel cervical, aunque pueden afectar a las cadenas submandibulares, supraclaviculares, mesentéricas, axilares e inguinales. Las adenopatías suelen ser de consistencia elástica y variables en número y tamaño. Acompañando al cuadro, es característica la presencia de fiebre, sudores nocturnos y un buen estado general.

CASO APORTADO

Presentamos el caso de una mujer de 26 años, sin antecedentes de interés que, encontrándose previamente bien, comienza con un cuadro de odinofagia leve, fiebre vespertina de hasta 38,5º que cede bien con paracetamol, y malestar general. No escalofríos ni crisis sudorales acompañantes. 4-5 días después, nota la aparición de ganglios en ambas zonas laterocervicales por lo que inicia tratamiento con amoxicilina, 500 mg/8 h, por cuenta propia sin observar mejoría.

En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías en ambas cadenas laterocervicales, de consistencia media, rodaderas, no adheridas, de 1-2 cm de diámetro e indoloras. No se palparon adenopatías a otros niveles ni tampoco organomegalias. No bocio ni dolor a la presión sobre la región tiroidea.

El estudio analítico mostró leucocitosis de predominio linfocítico, con una VSG de 22 mm/h. La función hepática estaba conservada, no existía hipergammaglobulinemia y el mantoux fue negativo. La radiografía de tórax resultó normal. La serología para los virus estudiados fue negativa (anti-EBV, CMV, VIH, HTLV-1, HV-6, toxoplasma y lúes). En el estudio inmunológico: ANA: 1/40 (80), antiDNA: 13,4 UI/ml (50), antiRNA: negativo, ENA-RNP: 0,45 y anticardiolipina: negativo. Se valoró la función tiroidea: T3: 1,31 mg/L (0,6-1,6), T4: 84 mg/L (46-93), TSH: 6,3 mU/L (<7), TGB (antitiroglobulina): 20,17 U/mL (<60), TPO (antiperoxidasa): 1071 U/mL. La gammagrafía tiroidea fue normal.

La fiebre desapareció a los 12 días, no así las adenopatías que permanecieron sin cambios, por lo que se procedió a la realización de biopsia de dos ganglios de la zona media de la cadena latero-cervical derecha, que resultó diagnóstica. El examen histológico (Figs 1-3) fue compatible con el de Linfadenitis necrotizante histiocitaria no linfocítica o Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

En el control evolutivo de la función tiroidea a los 5 meses de iniciado el cuadro, se observó un descenso en el título de los anticuerpos antitiroideos (TGB: 7,6 U/mL; TPO: 870 U/mL), manteniendo cifras normales de hormonas tiroideas así como de TSH (2,95 mU/L). Nuestro diagnóstico fue de tiroiditis subaguda linfocitaria asociada a enfermedad de Kikuchi.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Kikuchi es un proceso que afecta sobre todo a mujeres jóvenes, por debajo de los 30-40 años, siendo la aparición de adenopatías cervicales la forma de presentación más frecuente, aunque puede afectar a cualquier cadena ganglionar (submandibular, supraclavicular, mesentérica, axilar e inguinal) (1-8), habiéndose descrito ocasionalmente también formas generalizadas (9). La fiebre es el síntoma que más frecuentemente acompaña al cuadro, aunque puede faltar en un 50% de los casos.

No obstante, hay datos recogidos en la literatura de afectación extraganglionar, habiéndose observado la presencia de un rash cutáneo en un 30% de los casos (10,11), artralgias migratorias (12,13), sudores nocturnos, pérdida de peso y dolor abdominal secundario a la presencia de adenopatías mesentéricas o a la ocasional hepato-esplenomegalia que pueden tener algunas pacientes (14,16). De forma puntual están descritos casos de meningitis linfocitaria benigna (17), hipertensión intracraneal con edema cerebral secundario a obstrucción del retorno venoso, rabdomiolisis severa (18) e, incluso, un caso de muerte por cardiopatía en un hombre joven (no establecida una clara relación) (19).

La etiopatogenia de esta enfermedad es realmente desconocida. Por un lado se postula una naturaleza vírica apoyada tanto por hallazgos serológicos como ultraestructurales. Se ha descrito la enfermedad de Kikuchi asociada a: EBV (20-21), CMV, HV-6 (22,23), HV-8 (Kaposi) (24), HTLV-1 (25), HIV (26,27), parvovirus B- ₁₉  (28), parainfluenza, toxoplasma (29), yersinia enterocolítica (30) y brucelosis (31).

Dentro de los hallazgos ultraestructurales, se ha encontrado un aumento de IFN-α en el citoplasma de las células histiocíticas, así como de la 2-5 oligoadenilato sintetasa, enzima citosólica inducida por el IFN-α que aumenta por tres veces sus cifras basales en respuesta a una infección viral aguda. El hallazgo de estructuras tubulo-reticulares (por microscopía electrónica) en el interior de los histiocitos, linfocitos activados y las células endoteliales de los capilares, habla igualmente a favor del posible origen vírico de la enfermedad, dato también relacionado con la producción de IFN-α (32,33).

Por otro lado, se postula una mediación inmunológica, observándose una alteración de la inmunidad celular (linfocitos T) con hipersensibilidad retardada a algunos antígenos causales (34). Existe una activación policlonal de los linfocitos T (CD4 y CD8) que desaparece en la fase de recuperación, un aumento de los monocitos y una ausencia de polimofonucleares neutrófilos, probablemente por secreción de alguna linfocina por los linfocitos activados. Se ha descrito asociación de la enfermedad de Kikuchi con: LES (35,36), enfermedad de Still del adulto (37,38), tiroiditis/Hashimoto (39,40), trasplante hepático y en relación con escapes de implantes mamarios de silicona (41). En nuestro caso, el proceso relacionado consistió en una tiroiditis subaguda linfocitaria, muchas veces de curso asintomático y de diagnóstico casual (42).

El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Kikuchi se plantea con otras causas de adenopatías que agrupamos en cuatro grandes campos: enfermedades infecciosas, autoinmunes, onco-hematológicas y otras enfermedades de origen incierto (Tabla I) (43-46).

El diagnóstico de la enfermedad es anatomo-patológico, observándose zonas de necrosis paracortical rodeadas de agregados histiocitarios. A pequeño aumento, los nódulos linfáticos se aprecian típicamente moteados, a causa de las múltiples y a veces coalescentes zonas pálidas rodeadas de otras áreas más oscuras de hiperplasia paracortical. La afectación es característicamente parcheada pudiendo localizarse tan sólo en uno de los ganglios estudiados (Fig 1).

Fig.1. Imagen parcheada del ganglio. Las áreas claras corresponden a necrosis no
 neutrofílica (apoptosis). En las áreas más oscuras abundancia de 
inmunoblastos y plamablastos (HE.100X).

A mayor aumento vemos que las zonas pálidas corresponden a áreas de necrosis eosinófila granular con detritus celulares, rodeados de células histiocíticas, células plasmocitoides e inmunoblastos (Fig 2).

Fig. 2. Abundantes restos necroadoptóticos en ausencia de polimorfonucleares. 
En el cuadrante superior derecho inmunoblastos y plasmablastos rodean
 a una vénula epitelioide. (HE.630X).

Hay histiocitos con formas fagocíticas de núcleo excéntrico (imagen típica en “media luna”) con presencia de estructuras tubulo-reticulares en su citoplasma (iguales a las observadas en el LES) e histiocitos no fagocíticos de núcleo central con ausencia de detritus celulares en su citoplasma. Es característica la ausencia de polimofonucleares en esta enfermedad.En las zonas de hiperplasia paracortical se puede apreciar una apariencia en “cielo estrellado” por los abundantes linfocitos pequeños entremezclados con inmunoblastos e histiocitos. Estos linfocitos son predominantemente linfocitos T a expensas de CD8, muy escasos CD4, y algún linfocito B aislado (47-49).

Se han encontrado fenómenos de apoptosis en las células necróticas, comprobado por la presencia de perforinas, proteína citolítica esencial para la misma, y de un gránulo citotóxico propio de las células NK y de los linfocitos T, el TIA-1 (50).

Los hallazgos histológicos marcan los estadíos evolutivos de la enfermedad. Existe una primera fase proliferativa de predominio del componente reactivo. Es en este momento, cuando el proceso de necrosis es limitado y los linfoblastos dominan el cuadro, donde es más difícil el diagnóstico diferencial con el linfoma maligno (51,52). A continuación el cuadro evoluciona a una segunda fase necrotizante de necrosis coagulativa, con posterior fase xantomatosa con predominio de histiocitos espumosos y una última de reestructuración de la arquitectura ganglionar y reabsorción del material necrótico.

La evolución benigna de la enfermedad de Kikuchi determina un cuadro autolimitado, con resolución espontánea en 2-3 meses. Ocasionalmente se han visto formas recurrentes en un 3-5% (54), y formas complicadas de posterior evolución a LES. Esto obliga, ante el diagnóstico de la enfermedad, a un posterior seguimiento inmunológico por la posible aparición en el tiempo del proceso autoinmune. Hay casos descritos en la literatura de evolución fatal en la enfermedad de Kikuchi (una muerte por cardiopatía y tres en enfermos transplantados) (54-56).

El tratamiento de la enfermedad es púramente sintomático. Hay un caso descrito de enfermedad de Kikuchi asociado a brucelosis en el que el tratamiento de la enfermedad de base (doxiciclina más estreptomicina) produjo la curación del cuadro.

En casos complicados con ANA positivo y aumento importante de LDH, se ha recomendado el uso de inmunosupresores o corticoides para prevenir un resultado fatal.

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