Cartas al Director

Criterios de hospitalización de las neumonías adquiridas en la comunidad en el paciente anciano

Sr. Director:

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales infecciones comunitarias que determinan consulta y hospitalización en nuestro entorno. Diversos estudios epidemiológicos sitúan su incidencia en 5-10 casos por 1000 habitantes y año entre la población adulta. La tasa de hospitalización de la misma varía ampliamente de un centro a otro lo que hace suponer que los criterios de admisión al hospital no son homogéneos y que dependen, en gran parte, de la población estudiada, la interpretación del clínico y de los recursos sanitarios disponibles. En las personas mayores de 65 años la incidencia de NAC se eleva considerablemente (15-30 casos por 1000 habitantes y año), lo que ha hecho establecer una clásica asociación entre esta entidad y la edad avanzada. Es más, la tasa de hospitalización por NAC es mucho más elevada (hasta 11 ó 12 veces superior) en la población anciana (1).

Diversos organismos y sociedades científicas (2) consideran a la edad avanzada como un criterio de ingreso hospitalario en la NAC, ya que se ha definido a los ancianos como un grupo de riesgo de evolución grave. Esta consideración proviene de un gran número de trabajos que identifican factores pronósticos de NAC, en los que la edad avanzada se asoció, entre otros factores, de forma independiente a mortalidad (3). Efectivamente, la NAC del anciano, además de ser una entidad muy frecuente, con unas repercusiones socio-sanitarias relevantes, presenta unas características peculiares que la diferencian, en cuanto a su etiología, factores de riesgo y pronóstico, de la neumonía aparecida en la población más joven. De esta forma, la NAC continúa representando una de las principales causas de muerte en este grupo de edad, con tasas de mortalidad entre el 16-33% (4). No obstante, la edad no es el único ni tan siquiera el factor más determinante de la gravedad de la NAC en el anciano. Otros factores, frecuentemente presentes en este grupo de edad, tienen un papel más decisivo. Así, la mayor carga de enfermedades subyacentes y una respuesta inadecuada a la infección, propias del proceso de envejecimiento, son factores pronósticos más relevantes que la edad en si misma.

Los distintos índices predictivos de mortalidad asociada a NAC publicados han sido generados a partir de población general y son herramientas útiles para determinar pronóstico y, por tanto, identificar grupos de bajo riesgo que no requerirían hospitalización (5,6). Sin embargo, estos índices cuando se aplican a pacientes ancianos pudieran no ser adecuados para valorar pronóstico, ya que no consideran las especiales características etiológicas, clínicas y evolutivas de la NAC en este grupo etario.

La edad avanzada no debe ser considerada como elemento aislado de decisión para la hospitalización, dado que, probablemente, la NAC en el anciano represente un grupo heterogéneo de pacientes cuyo pronóstico  debería definirse más por la capacidad funcional, estado nutricional y bienestar socio-familiar, que por la edad propiamente dicha. En este sentido, los índices pronósticos clásicos de NAC, generados a partir de población general adulta, no contemplan dichas características siendo, por tanto, poco útiles para identificar ancianos con NAC de bajo riesgo en los cuales no sería necesario el ingreso hospitalario.

Recientemente se han publicado algunos trabajos (7,8) que elaboran reglas discriminantes predictivas de evolución de la NAC en pacientes de edad avanzada, que han sido generados por modelos multivariantes a partir de población exclusivamente anciana y que incorporan esos elementos peculiares de este grupo poblacional, permitiendo la correcta identificación de un subgrupo de pacientes con evolución favorable que no necesitarían hospitalización. De este modo, aquellos pacientes ancianos diagnosticados de NAC en el área de urgencias con buena capacidad funcional, sin enfermedades crónicas debilitantes activas, sin criterios de severidad (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, afectación multilobar, derrame pleural, complicaciones sépticas extrapulmonares) y con una adecuada integración socio-familiar pueden ser tratados y seguidos de forma ambulatoria sin necesidad de hospitalización. Esta estrategia ha demostrado sus ventajas en cuanto a ser clínicamente segura, mantener al paciente en su entorno y a un óptimo aprovechamiento de los recursos sanitarios (9,10).    

M. A. García Ordóñez

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera. Málaga

1. Álvarez-Sala JL, Serrano R. Neumonía en el anciano. Med Clin (Barc) 2001; 117: 454-456.

2. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JE, Broughton WA, Campbell GD et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

3. Fine MJ, Smith MA, Carson LA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1995; 274: 134-141.

4. Marrie TJ. Pneumonia in the elderly. Curr Opin Pulm Med 1996; 2: 192-197.

5. Farr BM, Sloman AJ, Fish MJ. Predicting death in patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428-436.

6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Eng J Med 1997; 336: 243-250.

7. Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia. Am J Med 1999; 106:20-28.

8. García Ordóñez MA, García Jiménez JM, Páez F, Álvarez F, Poyato B, Franquelo M et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:14-19.

9. Ruiz A, Vallverdú M, Falguera M, Pérez J, Cabré X, Almirall M et al. Neumonía adquirida en la comunidad: impacto de la utilización de una estrategia terapéutica basada en la mortalidad a corto plazo. Med Clin (Barc) 1999; 113: 85-88.

10. Álvarez Gutiérrez FJ, García Fernández A, Elías Hernández T, Romero Contreras J, Romero Romero B, Castillo Gómez J. Neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes mayores de 60 años. Incidencia de gérmenes atípicos y evolución clinicorradiológica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 441-445.