Cartas al Director

Disnea y anemia en relación con herniación de estómago y ángulo esplénico de colon a través
del hiato esofágico

Sr. Director:

La gran mayoría de las hernias diafragmáticas se producen por deslizamiento del estómago a través del hiato esofágico. Otras hernias diafragmáticas menos comunes pero de mayor gravedad son las hiatales paraesofágicas, las congénitas del diafragma y las hernias diafragmáticas postraumáticas (1, 2). 

Las hernias hiatales mixtas y paraesofágicas pueden ser asintomáticas o presentarse con manifestaciones abdominales inespecíficas como malestar o sensación de plenitud postprandiales (1). En ocasiones, sin embargo, son la causa de síntomas o signos atípicos, como disnea y anemia, que pueden dificultar el diagnóstico. 

Varón de 67 años de edad, con antecedentes de hernia de hiato y anemia diagnosticada hace 2 años, que ingresa para estudio por disnea de años de evolución más evidente durante los últimos meses. La sintomatología se incrementa con la flexión dorsal y se acompaña de sensación de opresión precordial de características atípicas, intermitente, que se agrava con el esfuerzo y alivia al eructar, ventosear y/o defecar. 

La exploración física no reveló ningún dato significativo. En la analítica destacaba una anemia microcítica e hipocroma de características ferropénicas. La Rx de tórax puso de manifiesto una imagen redondeada en mediastino posterior, con un nivel hidroaéreo en su interior. 

Con la sospecha de hernia de hiato se realiza Gastroscopia en la que se observa una gran hernia de hiato paraesofágica, con posible volvulación del cuerpo gástrico. Estos hallazgos se confirman mediante estudio radiológico esófago-gastro-duodenal que objetiva un estómago intratorácico en posición invertida, con buena evacuación del contraste hacia el bulbo duodenal. 

Como parte del estudio de anemia se realiza Enema opaco (Fig. 1) que demuestra herniación del ángulo esplénico del colon a través de la zona posteromedial del diafragma. La TAC puso de manifiesto que el orificio herniario en el diafragma correspondía al hiato esofágico. 

Se propuso al paciente intervención quirúrgica como solución definitiva del problema, pero fue rechazada por el mismo. 

La herniación del colon a través del hiato esofágico es un hallazgo inusual y suele estar asociado a la herniación parcial o total gástrica en disposición habitualmente paraesofágica y frecuentemente volvulado (3-6). 

Las hernias diafragmáticas se definen como el desplazamiento de los órganos abdominales a la cavidad torácica a través de los orificios existentes en el diafragma (1, 2). Se clasifican, fundamentalmente, en dos tipos: congénitas o embrionarias, siendo la más común la hernia diafragmática posterolateral de Bochdalek; y adquiridas (hernias de Morgagni, hiatales y traumáticas) (2).

Fig. 1. Enema opaco (visión lateral) en la que se objetiva el ángulo
esplénico del colon en posición intratorácica.

Las hernias hiatales son las más frecuentes del diafragma y una de las alteraciones más comunes del tracto gastrotintestinal superior con una prevalencia de 5 casos por 1000 habitantes. Su incidencia crece paralelamente a la edad del paciente, siendo máxima entre los 40-70 años, y en el sexo femenino (75% en algunas series) (1, 2). 

La alteración de los mecanismos de contención hiatales pueden dar lugar a varios tipos de hernias: tipo I (por deslizamiento); tipo II (paraesofágica), la unión esofagogástrica se encuentra en su posición normal, fijada por la membrana frenoesofágica, pero el estómago se desliza hacia el tórax a través del hiato esofágico; tipo III (mixta o compuesta); y tipo IV (complicada), aquella que presenta un gran saco que permite el paso de otros órganos como colon, bazo, páncreas o intestino delgado, como en el caso que describimos. 

Las hernias paraesofágicas tipo II pueden ser totalmente asintomáticas a pesar de su gran tamaño. Los síntomas se relacionan normalmente con el grado de obstrucción gástrica parcial o completa por la tendencia del estómago herniado a desarrollar vólvulo. La afectación de estómago y colon son más frecuentes en las grandes hernias paraesofágicas y excepcional en las formas por deslizamiento (3). El 80% presentan dolor postprandial. También pueden ocurrir disnea, neumonía recurrente por aspiración, hemorragia por gastritis y anemia crónica. Nuestro paciente presentaba síntomas de disnea y sensación de opresión resultado del incremento de la presión intratorácica, así mismo la anemia podría ser explicada por las numerosas complicaciones a las que pueden ser sometidas las estructuras herniadas (1). 

Este tipo de hernias tienen indicación quirúrgica ya que tienden a aumentar de tamaño y nunca regresan y debido a que la frecuencia de complicaciones se cifra en el 25% (7,8). La recurrencia a largo plazo tras la cirugía es del 15% (2), aunque en algunas series recientes la recidiva ha sido nula (8). La vía laparoscópica se ha ensayado también en caso de hernias no complicadas con buenos resultados (9). Debido a que la morbimortalidad de la cirugía de urgencia en caso de complicaciones (incarceración, hemorragia digestiva alta o insuficiencia respiratoria con disnea severa) es alta, sobre todo en pacientes ancianos, se recomienda la cirugía electiva en casos sintomáticos (3, 4). Sin embargo, también se ha ensayado tratamientos conservadores en algunas series con buenos resultados en caso de hernias no postraumáticas (6).

F.G. Benito Sánchez, J.A. Carneros Martín, C. Jiménez Pérez, M. Martínez Alonso, J. Torres Salcines, 
S. de la Torre Gutiérrez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Militar Central Gómez Ulla. Madrid

 

1. Harford WV, McArthur KE. Divertículos, hernias, vólvulos y ruptura. En: Sleisenger MH, Fordtran JS. Eds. Enfermedades Gastrointestinales. Filadelfia: W.B. Saunders, 1993; 486-494. 

2. Serrano Sánchez PA, Martín Pérez E. Hernias diafragmáticas. En: Rodés J., Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, Puig la Calle J. Eds. Enfermedades digestivas. Grupo Aula Médica 1998; 389-309. 

3. Fernández J, Gómez A, Arrizabalaga S, Gómez J, Taibo MA, Conty JL. Hernia transhiatal del estómago y colon transverso. Rev Esp Enf Digest 1992; 82: 371-372. 

4. Wichterman K, Geha AS, Cahow CE, Baue AE. Giant paraesophageal hiatus hernia with intrathoracic stomach and colon: the case for early repair. Surgery 1979; 86: 497-506. 

5. Farrell B, Gerad PS, Bryk D. Paraesophageal hernia causing colonic obstruction. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 188-190. 

6. Jewell FM, Tesar PAJ, Virjee J. Diaphragmatic herniation of the large bowel. Clinical Radiology 1994; 49: 469-472. 

7. Leese T, Perdikis G. Management of patients with giant paraesophageal hernia. Dis Esophagus 1998; 11: 177-180. 

8. Geha AS, Massad MG, Snow NJ, Baue AE. A 32-year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000; 128: 623-630. 

9. Wiechmann RJ, Ferguson MK, Naunheim KS, McKesey P, Hazelrigg SJ, Santucci TS, et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1080-1086.