Cartas al Director

Endocarditis aislada de válvula pulmonar en un corazón sano

Sr. Director:

La “endocarditis infecciosa aislada de válvula pulmonar” (EIP) es muy rara (0-1,5% del total), siendo excepcional en ausencia de factores predisponentes (1,2). Presentamos un caso de EIP en una paciente sana con el fin de aportar nuestra experiencia y orientación terapéutica. 

Mujer de 68 años de edad, sin antecedentes personales ni epidemiológicos de interés, ingresada por escalofríos, fiebre de unos 6 días de evolución y discreta desorientación en las horas previas. Se había quemado la pierna izquierda con agua caliente unos días antes. En la exploración física presentaba TA 130/65 mmHg, Tª 37 ºC, sequedad mucocutánea, desorientación, bradipsiquia, crepitantes finos bibasales, soplo diastólico en borde esternal izquierdo III/VI y una quemadura de segundo grado en la rodilla izquierda sin signos de infección, siendo normal el resto. En la analítica destacaba: 16.700/ml leucocitos con 92% neutrófilos; Hg 11 g/dl, Hcto 32,9%, VCM 81.2 fl, plaquetas 42.000/ul; VSG 110 mm/h; glucosa 121 mg/dl, urea 106 mg/dl, LDH 559 UI/L, GOT 61 UI/L, GPT 37 UI/L, FA 547 UI/L, GGT 120 UI/L y albúmina 2 g/dl; creatinina e iones normales. En la coagulación: actividad de TP 77%, TTPA 42,3 seg, fibrinógeno 675 mg/dl, PDF + 20. La GAB: pH 7,41, pO2 70, S02 94,4%, pCO2 32, C03H 20. La radiografía de tórax y el ECG iniciales eran normales. 

A las 24 h del ingreso se informó del crecimiento de cocos grampositivos en los hemocultivos obtenidos en urgencias, iniciándose tratamiento con vancomicina 2 g/día más gentamicina 240 mg/día, y se identificaron después como Staphylococcus aureus meticilinsensible. El ecocardiograma transesofágico confirmó el hallazgo de una lesión vegetativa de 5 cm en la válvula pulmonar, sin otras anomalías (Fig. 1).

Fig. 1. Ecocardio transesofágico: dilatación aneurismática del tronco
de la pulmonar con lesión vegetativa de unos 5 cm.

Una semana después presentó hemoptisis con edema intersticial pulmonar y derrame pleural izquierdo en la radiología simple, así como nódulos cavitados diseminados e infarto séptico basal izquierdo en el TAC torácico. Posteriormente se deterioró la función renal y se envió a cirugía cardiaca. Fué intervenida en 72 h colocándose un homoinjerto pulmonar criopreservado con buena evolución a los 12 meses de seguimiento, permaneciendo asintomática y sin datos de insuficiencia actual. 

El primer caso de EIP fue publicado en 1964 por Levin, desde entonces sólo se han descrito algunos casos, incluyendo éste, en personas sanas y sin antecedentes patológicos (1) 

En los países desarrollados la causa más frecuente de endocarditis derecha es el abuso de drogas intravenosas (0,75-3,5%); también se han asociado a cardiopatías y broncopatías congénitas intervenidas o no, valvuloplastia pulmonar, hemodiálisis, cateterismos venosos centrales, cables de marcapasos e infecciones sistémicas (2,3). Se ha visto un incremento en ancianos, poblaciones de riesgo y un aumento del porcentaje de casos por Stafilococcus aureus, todo ello en probable relación con una mayor manipulación (4,5). La búsqueda de puertas de entrada, prevención, detección precoz y un tratamiento inmediato y agresivo van a suponer un reto en los próximos años (6,7). 

La experiencia con respecto a su manejo aún está basada en casos individuales y, por tanto, tienen un pronóstico variable (6,7,8). Las indicaciones quirúrgicas son conocidas: fiebre persistente pese a antibioterapia correcta, insuficiencia cardíaca, algunos tipos de gérmenes (Serratia sp, Pseudomona sp, hongos), deterioro hemodinámico, émbolos sépticos y vegetaciones mayores de 1 cm. 

Entre las posibilidades quirúrgicas, el homoinjerto criopreservado tiene menos riesgo de degeneración valvular y menos complicaciones con mayor supervivencia. En la actualidad esta técnica está considerada el tratamiento de elección para reconstruir el tracto de salida del ventrículo derecho. No precisa anticoagulación y se considera ideal en niños, jóvenes y adultos con vida basal activa (9,10).

A. Mª Bravo Blanco, F. de la Peña¹, M. García¹, F. Redondo^1, R. Barreiro, O. Fernández, G. Pradas²

Servicio de Medicina Interna. Departamento de Infecciosas. ¹ Servicio de Cardiología. Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense. ²Servicio de Cirugía Cardiaca. MEDTEC-Vigo

 

1. Hussain KMA, Kabins S, Lieb D, Chandna H and Denes P. Coagulase-negative Staphylococcus endocarditis restricted to the normal pulmonic valve in a patient with end-stage renal disease: a case report and review. CID 1998; 27: 1550-2. 

2. De Alarcón A, Villanueva JL. Endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral. Endocarditis derecha. Influencia de la situación VIH. Rev Esp Cardiol. 1998; 51 (Supl. 2): 71-78. 

3. Ramadan FB, Beanlands DS, et al. Isolated pulmonic valve endocarditis in healthy hearts: a case report and review of the literature. Can J Cardiol 2000;16 (10):1282-8. 

4. Rivera Casado JM. Endocarditis infecciosa en el anciano. Rev Esp Cardiol 1998; 5 (Supl. 2): 64-70. 

5. Pérez Paredes M, Ramos Rincón JM, Carnero Varo A, et al. Endocarditis pulmonar aislada sobre válvula nativa en un paciente anciano sin factores predisponentes. Rev Esp Cardiol 2001; 54 (3): 402-404. 

6. Schaefer A, Meyer GP, Waldow A, Weiss T, Hausmann D, Drexler H. Pulmonary valve endocarditis. Circulation 2001; 6; 103 (9): E53-4. 

7. Mantia M, Lefebvre P, Friart A. Isolated pulmonary valve endocarditis: a case report. Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94 (3): 223-5. 

8. Lagarto V, Cabral S, Oliveira F, Pereira S, et al. Isolated infective endocarditis of pulmonary valve in patient with interventricular septal defect. Rev Port Cardiol 2000; 19 (5): 617-21. 

9. De la Fuente A, Sánchez R, Fernández J, Romero J, et al. Sustitución valvular pulmonar por endocarditis. A propósito de un caso. Cir Cardiov 2000; 7; 2: 85-86. 

10. Llosa JC, Gosalbez F, Cofiño JL, Naya JL, Valle JM. Pulmonary valve endocarditis: mid-term follow up of pulmonary valvectomies. J Heart Valve Dis 2000; 9; 3 (5): 359-363.