Cartas al Director

Lesiones nodulares en extremidades inferiores de larga evolución. Eritema indurado de Bazin

Sr. Director:

Bazin, en 1981, dio el nombre de eritema indurado (EI) a una enfermedad nodular, ulcerativa, crónica que tenía lugar en las piernas de mujeres jóvenes que padecían tuberculosis. Desde entonces, el origen tuberculoso del EI ha sido motivo de controversia.

Presentamos el caso de una mujer de 79 años de edad con antecedentes personales de hipercolesterolemia e infección del tracto urinario inferior. Consulta por presentar brotes recurrentes de lesiones  nodulares, dolorosas, de 9 años de evolución. No refiere historia familiar ni personal previa de tuberculosis. La paciente había sido diagnosticada previamente de eritema nodoso, precisando ingreso en dos ocasiones por dicha patología. La paciente ha sido tratada, sin éxito, en repetidas ocasiones con corticoides, antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos, con mejoría lenta hasta la desaparición completa de los nódulos con reaparición  posterior de nuevas lesiones.

A la exploración física se aprecia  paciente afebril, con buen estado general. Presenta varias placas y lesiones nodulares, simétricas, induradas, eritemato-violáceas, sensibles y blandas a la palpación, algunas con signos atróficos y descamativos, de 0,5 a 2,5 cm de diámetro en el tercio distal postero-inferior de ambas piernas. Asimismo, se aprecian cicatrices residuales y atrofia. No se palpan adenopatías. La exploración por aparatos es normal.

Las pruebas complementarias realizadas (hemograma, VSG, nitrógeno uréico, glucemia, función hepato-renal, orina completa y VDRL) así como el examen inmunológico (PCR, ASLO, factor reumatoide, electroforesis de proteínas, inmunoglobulinas, fracciones del complemento, anticuerpos antinucleares, inmunocomplejos circulantes y crioaglutininas) presentaban  valores compatibles con la normalidad, a excepción de la VSG que estaba elevada (22 mm a la 1ª hora) y un ligero aumento de las beta y gamma-globulinas en el proteinograma.

La radiografía de tórax no muestra alteraciones, y  la prueba de la tuberculina (1 unidad de PPD) es altamente positiva (20 mm de induración, 25 mm de eritema). La tinción de Ziehl-Neelsen y los cultivos para M. tuberculosis de la biopsia de piel y de otras secreciones (orina, esputo y secreción gástrica) fueron todos negativos. 

En la biopsia cutánea de una de las lesiones se pone de manifiesto una paniculitis predominantemente lobular con un infiltrado mixto de linfocitos e histiocitos espumosos y alguna célula gigante, que en alguna zona adoptan aspecto tuberculoide, sin llegar a formar el granuloma tuberculoide típico. Hay fibrosis de los septos y los vasos muestran engrosamiento de sus paredes con disminución del calibre de sus luces. La dermis muestra un aspecto fibroso con ligero infiltrado mixto linfohistiocitario. No se detectaron bacilos ácido-alcohol–resistentes. En la inmunofluorescencia directa no se aprecian depósitos de complemento ni inmunoglobulinas.

Se instaura tratamiento antituberculoso con Rifater a dosis de 2 comprimidos cada 8 horas durante un período de 6 meses, alcanzado la remisión completa de sus lesiones 1 mes después del inicio del tratamiento. Además, se recomendaron medidas físicas, como los vendajes compresivos, con el fin de mejorar la circulación y  mantener las piernas calientes.  No ha presentando hasta el momento reaparición de las lesiones.

La etiología del EI ha sido muy discutida, existiendo defensores (1-3) y detractores (4) del origen tuberculoso de esta entidad. La detección mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de DNA de M. tuberculosis en el EI, pone fin a esta controversia (5-7).

El EI es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de nódulos profundos que se ulceran, localizados preferentemente y de forma simétrica, en las pantorrillas de mujeres jóvenes o de mediana edad, que frecuentemente presentan trastornos de la circulación periférica (8).

En general, los trastornos de las piernas caracterizados por placas induradas o nódulos representan un complejo problema diagnóstico. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras dermatosis nodulares, destacando, entre otras, el eritema nodoso (EN) y la vasculitis nodular (VN) (4). El EN afecta principalmente las superficies de extensión de las extremidades inferiores, es doloroso a la presión y no se ulcera. En la VN los nódulos son más dolorosos, tienen una duración más corta y responden mejor al reposo en cama, siendo los cambios vasculares  más prominentes que en el EI.

Para realizar el diagnóstico es preciso realizar una biopsia. El patrón histopatológico característico es una paniculitis lobular con un grado variable de necrosis, vasculitis y la presencia de granulomas tuberculoides, es decir, un infiltrado granulomatoso con una mezcla de linfocitos, histiocitos y células epitelioides (9,10). Sin embargo, al igual que otros autores (11), nosotros pensamos que no es necesario confirmar el diagnóstico mediante una histología tuberculoide característica y demostrar el bacilo puesto que estos hallazgos son raros en el EI.

Los criterios que nos llevan a diagnosticar en nuestra paciente un EI son la historia clínica, las características clínicas e histológicas, una reacción cutánea a la tuberculina fuertemente positiva y, de forma retrospectiva, la completa  y permanente resolución de las lesiones con la triple terapia antituberculosa.

Queremos resaltar dos hechos, por un lado, la posibilidad de que el EI no sea una enfermedad rara y sea frecuentemente infradiagnosticada y, por otro, la necesidad de instaurar la triple terapia antituberculosa para prevenir las recaídas después de suspender el tratamiento.

R. F. Lafuente Urrez, M. T. Dachary Pagola, F. Ruiz Laiglesia¹

Departamento de Dermatología. ¹Servicio Medicina Interna. Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

1.  Feiwel M, Munro DD. Diagnosis and treatment of erythema induratum (Bazin). Br Med Journal, 1965. p. 1109-1111.  

2.  Ollert MW, Thomas P, Krting HC, et al. Erythema induratum of Bazin. Evidence of T-Lympocyte Hyperresponsiveness to Purified Protein Derivative of Tuberculin: Report of two cases and treatment. Arch Dermatol 1993; 129: 469-473.  

3.  Koga,T, Kubota Y, Kiryu H, Nakayama J, Matsuzoe D, Shirakusa T. Erythema induratum in a patient with active tuberculosis of the axillary lymph node: IFN-gamma release of specific T cells.  Eur J Dermatol 2001; 11: 48-9  

4.  Montgomery H, O’Leary PA, Barker NW. Nodular vascular diseases of the legs. JAMA 1945; 128: 335-341.  

5.  Yen A, Rady PL, Cortes-Franco R, Tyring SK. Detection of Mycobacterium tuberculosis in erythema induratum of bazin using polymerase chain reaction. Arch Dermatol 1997; 133: 532-3  

6.  Arora SK, Kumar B, Sehgal S. Development of a polymerase chain reaction dot-blotting system for detecting cutaneous tuberculosis. Br J Dermatol 2000; 142: 72-6.  

7.  Yen A, Fearneyhough P, Rady P, Tyring S, Diven D. Erythema induratum of Bazin as a tuberculid: confirmation of Mycobacterium tuberculosis DNA polymerase chain reaction analysis.  J Am Acad Dermatol 1997; 36: 99-101  

8.  Tappeiner G, Wolff K. Tuberculosis and other mycobacterial infections. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, eds. Dermatology in General Medicine, 4 th ed. New York, NY: Mc Graw-Hill Book Co, 1993. p. 2370-2395.  

9.  Sánchez Yus E, Simon P. About the histopathology of erythema induratum-nodular vasculitis. Am.J.Dermatopathol 1999; 21: 301-6.

10.  Schneider JW, Jordaan HF. The histopathologic spectrum of erythema induratum of Bazin. Am J Dermatopathol 1997; 19: 323-33

11.  Distler O, Palitzsch KD, Hoheneutner U, et al. A 30 year history of panniculitis. J Rheumatol 2000; 27: 507-409.