Cartas al Director

Neuropatía femoral como presentación de un hematoma del psoas ilíaco

Sr. Director:

A pesar de la evidencia científica para determinadas indicaciones, es controvertido en muchas ocasiones el tratamiento del paciente mayor con anticoagulantes orales, por las peculiares características del mismo y el temor a que se presenten graves efectos secundarios. Así como apreciamos una infrautilización de la anticoagulación en el anciano, aunque reúna criterios para la misma, encontramos casos aislados de complicaciones severas sin una especial predisposición previa.

Presentamos el caso de una mujer de 81 años, con antecedentes personales de diabetes tipo 2 en tratamiento insulínico, ACxFA crónica y ACV isquémico con hemiparesia residual derecha, en tratamiento con Acenocumarol, que es remitida a nuestro Hospital por episodio de hipoglucemia de 38 mg/dl. La paciente es parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria, precisando ayuda de una persona para la deambulación, presentando caídas de repetición, incontinencia urinaria de urgencia, inicio de deterioro cognitivo y trastorno depresivo con inquietud constante y múltiples somatizaciones. En la exploración física inicial está consciente, orientada, delgada, con hematomas en ambas rodillas y zona pretibial. Los tonos cardíacos son arrítmicos, a una frecuencia ventricular de 70 por minuto, y la auscultación pulmonar es normal. El abdomen es blando, depresible, no doloroso, con peristaltismo conservado, sin masas ni megalias. En el tacto rectal se palpa retención de heces en la ampolla rectal. En la analítica practicada al ingreso, hemoglobina: 12,2 mg/dl y hematocrito: 37,5%; resto de parámetros bioquímicos y hematológicos normales. Radiografía de tórax, sin imágenes de condensación pulmonar y radiología de abdomen con ligero aumento de la neumatización intestinal.

A su ingreso presentó episodio de delirium con alucinaciones visuales, que cedió en 3 días con dosis bajas de Risperidona. Se controlaron de forma progresiva las glucemias, sin aparecer ningún episodio posterior de hipoglucemia. A los 10 días del ingreso, refiere dolor en región inguinal izquierda y cadera izquierda, con parestesias en cara anterior del muslo y pierna y ROT disminuidos ipsilateralmente; posteriormente el dolor se extiende a fosa ilíaca izquierda, acompañado de hipotensión, sudoración, palidez intensa y disminución del nivel de conciencia, continuando inicialmente el abdomen blando, depresible y sin defensa abdominal. Se practica nuevo control analítico: Hemoglobina: 6,6 mg/dl, hematocrito: 19,8%, leucocitosis de 12.900 y actividad de protrombina del 18%. A partir de este momento el abdomen está distendido, con dolor abdominal difuso de predominio izquierdo, defensa y signos de irritación peritoneal, manteniendo Tensión Arterial Sistólica de 90 mm Hg, oligoanuria y glucemias > 300 mg/dl. La exploración de región lumbar resulta anodina. Tras realización de TAC abdominal, se confirma diagnóstico de hematoma retroperitoneal con gran hematoma a nivel del músculo iliopsoas izquierdo y espacio pararrenal posterior, con derrame pleural bilateral. Se suspende anticoagulación, iniciándose tratamiento médico conservador para la estabilización hemodinámica, ya que tras valoración quirúrgica, se decide no intervenir por elevado riesgo. La paciente mantiene situación de shock hipovolémico hemorrágico, sin conseguirse mejoría, falleciendo a los 3 días del inicio del cuadro.

La llamada triada de Wunderlich (dolor lumbar, masa en flanco e hipovolemia) que caracteriza clínicamente al hematoma retroperitoneal (1), no se cumple hasta en el 60% de los casos, con lo que el diagnóstico clínico de esta entidad puede resultar difícil en muchos casos y requerir la realización de diagnóstico diferencial con otras patologías más frecuentes. En el abdomen agudo del paciente con tratamiento anticoagulante es preciso descartar, apendicitis aguda, cólico nefrítico, dolor tipo ciático, sigmoiditis, flebitis ilíaca, fractura del cuello femoral, trombosis arterial…

La pronta aparición de hematomas es muy sugestiva y uno de los signos más importantes a tener en cuenta. El signo del psoas es positivo (la extensión de la cadera produce, por estiramiento del músculo psoas, flexión espontánea de la misma). La equimosis ilíaca e inguinal suele ser tardía y puede extenderse hasta rodilla o región lumbar. Suele existir íleo reflejo.

 

La neuropatía femoral, que resulta de la compresión del nervio a su paso por el compartimento del iliopsoas, así como la disfunción del obturador, es de frecuente aparición en estos hematomas (2,3). Se requiere para ello que la hemorragia extraperitoneal se extienda hasta el músculo ilíaco. La hemorragia extraperitoneal extrínseca a los músculos psoas e ilíaco puede no producir disfunción de los nervios periféricos. La división posterior del 2º, 3º y 4º nervios lumbares, forma el nervio femoral en el músculo psoas. El nervio femoral emerge del borde lateral del músculo psoas y corre en dirección descendente, debajo de la fascia del ilíaco en un espacio entre el músculo ilíaco y el tendón del psoas; pasa luego sobre el borde pélvico y bajo el ligamento inguinal, entrando en el triángulo femoral y dividiéndose finalmente en sus ramas terminales (4). Se postula por qué el músculo ilíaco presenta predisposición a hemorragia intramuscular en pacientes con terapia anticoagulante, sin que haya sido aún explicado. Parece ser mayor la frecuencia de este sangrado con los anticoagulantes orales inhibidores del complejo protrombina (antivitaminas K), como es el caso del acenocumarol (2), que con las heparinas tanto sódica como cálcica, aunque hay casos descritos (5, 6). La disparidad de mayor clínica de compresión femoral que obturatriz, puede explicarse anatómicamente por la mayor presión ejercida por la sangre en la gruesa pared del compartimento ilíaco comprimiendo el femoral, comparada con la baja presión en la delgada pared del compartimento del psoas que comprime el nervio obturador (7). También la extensión del hematoma a la vaina del psoas rodea el nervio femoral, ocasionando presión lateral y medial sobre este nervio. Una manifestación más temprana que la disfunción femoral, es el desarrollo de dolor inguinal –“groin”–, o debilidad en piernas, debiendo vigilarse su aparición en el reconocimiento de un posible hematoma ilíaco o del psoas (8). En este caso, quizás no se concedió al signo la importancia requerida, por tratarse de una paciente con repetidas somatizaciones y quejas, a nivel poliarticular y muscular. Por otra parte en el paciente geriátrico y frágil, con pluripatología, la inexpresividad de la sintomatología, dificulta la aproximación al diagnóstico. Es conveniente vigilar la función renal y posible compresión ureteral, con la hidronefrosis consecuente, descrita por repetidos autores. Será la exploración clínica detallada, la que nos permita apreciar la clínica neurológica incipiente de esta complicación (déficit motor del miembro inferior, con imposibilidad de elevar el talón, flexionar la cadera, arreflexia rotuliana, anestesia de la cara anteromedial del muslo…).

El manejo de pacientes que desarrollan disfunción femoral debido a hematoma ilíaco es controvertido. Varios autores defienden la descompresión quirúrgica inmediata del nervio femoral, mientras otros recomiendan la terapia conservadora, con discontinuación de la terapia anticoagulante y movilización gradual (9).

M. Forcano, E. García-Arilla, A. Aldea

Servicio de Geriatría. Hospital San Jorge. Zaragoza. Servicio de Radiología. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca

 

1.  Rodríguez Cuartero A, Urbano Jiménez F. Coumarin-induced retroperitoneal hematoma: 2 case report. An Med Interna (Madrid) 2000; 17: 49

2.  Marquardt G, Carduzal Angles S, Leheta F y Seifert V. Spontaneous haematoma of the iliac psoas muscle: a case report and a review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: 109-111

3.  Seijo-Martinez M, Castro del Rio M, Fontoira E. Acute femoral neuropathy secondary an iliacus muscle hematoma. J Neurol Sci 2003; 15; 209: 119-22

4.  Ingle M, Kadyan V. Bilateral spontaneous iliacus hematomas presenting as incomplete paraplegia: A case report. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: E 12.

5.  Jean-Paul Montoya, MD. Retroperitoneal hematoma and enoxaparin. Ann Intern Med 1999; 131: 796-797.

6.  Ho KJ, Gawley SD, Young MR. Psoas haematoma and femoral neuropathy associated with enoxaparin therapy. Int J Clin Pract 2003; 57: 553-4

7.  Cuvelier C. Images in clinical medicine. Psoas Hematoma. N Engl J Med 2001; 1; 344: 349.

8.  Ankarath S, Campbell P. Psoas hematoma presenting as hip pain. Orthopedics 2001: 24: 689-90.

9.  Holscher RS, Leyten FS, Oudenhoven LF, Puylaert JB. Percutaneous descompression of an iliopsoas hematoma. Abdom Imaging 1997; 22: 114-6.