Cartas al Director

Análisis de los pacientes con infección VIH que no han precisado modificaciones 
del primer tratamiento antirretroviral en un seguimiento mínimo de 24 meses.

Sr. Director:

Cuando iniciamos un tratamiento antirretroviral en un paciente afecto de infección por el VIH, precisamos elegir un régimen combinado, debe ser eficaz y permitir una buena adherencia al tratamiento. Resulta muy difícil conseguirlo sobre todo a largo plazo, dado que se trata de pacientes que tienen escasas manifestaciones clínicas relacionadas con su enfermedad viral (1).

Los estudios de cohortes en la vida real han demostrado que más de la mitad de los pacientes abandonan o deben modificar su tratamiento durante el primer año de seguimiento (2).

Dado que la infección por el VIH es una enfermedad crónica, prolongar la duración del tratamiento se ha convertido en uno de los principales objetivos de las combinaciones de antirretrovirales, pues teniendo en cuenta la elevada frecuencia de resistencia cruzada entre los miembros de la misma familia de fármacos y la existencia de una toxicidad similar en múltiples preparados dificulta y limita la posibilidad de diversas combinaciones terapéuticas (3).

Nos parece interesante presentar brevemente los resultados de un pequeño estudio en el que analizábamos los enfermos con infección por el VIH que no habían precisado modificaciones tras iniciar el primer tratamiento antirretroviral en un seguimiento mínimo de dos años y comprobar si había alguna pauta más eficaz.

El método del estudio era observacional descriptivo de casos clínicos en una consulta monográfica de VIH en un hospital del grupo 2.

De 75 enfermos actuales en seguimiento, resultaron válidos para este análisis 10 pacientes, 6 varones y 4 mujeres, con una edad media de 35 años. La cifra media de CD4 es de 648/mm3, siendo la carga viral indetectable en 9 y de 808 copias en el restante.

Las pautas iniciadas fueron: Didanosina (ddI) + Estavudina (d4T) + ritonavir en 2 enfermos, Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + nevirapina en dos enfermos, AZT + Zalcitabina (ddC) en dos enfermos, AZT + 3TC + indinavir en dos enfermos, AZT + 3TC + nelfinavir en un enfermo, d4T + ddI + nevirapina en un enfermo.

Por lo tanto, siete enfermos tenían AZT en su tratamiento, 5 enfermos 3TC, 3 enfermos d4T, 3 ddI y 2 ddC; 3 enfermos tenían incluido la nevirapina, 2 indinavir y uno nelfinavir.

La duración del tratamiento tenían una media de 3,7 años.

La forma más sencilla de monitorizar la respuesta al tratamiento antirretroviral es midiendo la carga viral en el plasma. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento, debe producirse un descenso de la carga viral de 1 a 1,5 logaritmos y a los 3-6 meses tendría que ser indetectable. Cuando no se alcanzan unos resultados óptimos debe pensarse en un problema de adherencia, farmacocinéticos o en la transmisión de una cepa resistente (4,5).

La intolerancia al tratamiento justifica alrededor de la mitad de todos los cambios de tratamiento en pacientes con infección por el VIH y esta situación se repite en las sucesivas líneas de tratamiento. La aparición de efectos adversos es una causa directa del cambio de tratamiento antirretroviral y además puede motivar una deficiente adhesión al mismo, por lo que facilita la aparición del fracaso viral y el desarrollo de resistencias (6).

Además de la toxicidad farmacológica existen otros factores que están relacionados con una deficiente adhesión al tratamiento, como son la dificultad que pueden tener algunos pacientes en ajustar las tomas de las medicinas a unos horarios determinados, el excesivo número de comprimidos y las restricciones alimentarias (7).

El desarrollo de nuevos fármacos antirretrovirales debería ir encaminado a lograr un buen control de la enfermedad y además una mayor duración de la respuesta clínica.

Por lo tanto los nuevos medicamentos deberían ser bien tolerados, originar escasos efectos adversos y tener una posología sencilla que no dificulte en la mayoría de los pacientes cumplir adecuadamente con el tratamiento.

Como conclusiones de nuestro pequeño estudio podemos comentar que las pautas que contienen AZT, 3TC, y nevirapina son eficaces y bien toleradas, permitiendo unos tratamientos más prolongados.

F. Marcos Sánchez, I. Albo Castaño, F. Árbol Linde, A. Viana Alonso

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo

 

1.  Knobel H, Carmona A, Grau S, Pedro-Botet J, Diez A. Adherence and effectiveness of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 1953.

2.  Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a large urban clinic: risk factors for virologic failure and adverse drug reactions. Ann Intern Med 1999; 131: 81-7.

3.  Rubio R, Berenguer J, Miro JM, Antela A, Iríbarren JA, González J, et al. Recomendaciones de GESIDA/ Plan nacional sobre el sida respecto a tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en el año 2002. Enf Infec Microbiol Clin 2002; 20: 244-303.

4.  Pomeranz RJ. Primary HIV-1 resistance: a new phase in the epidemic?. JAMA 1999; 282: 1177-9.

5.  Perrin L, Telentin A. HIV treatment failure: testing for HIV-resistance in clinical practice. Science 1998; 280: 1871-3.

6.  Moltó J, Gutiérrez F, Mora A, Masiá MM, Escolano C, González E, et al. Factores asociados a la resistencia a los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc) 2002; 118: 721-4.

7.  Chesney MA. Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000; 30 (Supl 2): 171-6.