Cartas al Director

Prolongación del intervalo QT en un paciente con enfermedad coronaria tratado con mianserina

Sr. Director:

La prolongación del intervalo QT puede ser congénita y adquirida. La forma adquirida puede deberse a hipersensibilidad a fármacos (1,2), alteraciones electrolíticas, lesiones del sistema nervioso central y bradiarritmias excesivas. También puede prolongarse en distintas patologías como la isquemia miocárdica o alteraciones hepáticas.

Entre los fármacos psicoactivos es conocido el potencial efecto cardiotóxico de los antidepresivos tricíclicos, que incluso en dosis bajas pueden prolongar el intervalo QT (3). Sin embargo, la mianserina –antidepresivo tetracíclico– demostró estar asociada con una baja tasa de efectos cardiovasculares adversos (4,5).

Mujer de 77 años con cardiopatía isquémica e hipertensiva de varios años de evolución y asma bronquial intrínseco. Realizaba tratamiento con verapamil (240 mg), nifedipina (30 mg), nitratos en parche (15 mg), ácido acetilsalicílico (100 mg), espironolactona (25 mg), altizide (15 mg) y beclometasona inhalador. Ingresa en nuestro centro por presentar tres crisis de angor pectoris, que aparecieron en reposo y que cedieron con nitratos.

La anamnesis reveló cuadro depresivo de dos meses de evolución. En la exploración destacaba un soplo mesosistólico eyectivo I/VI en ápex, con roncus y sibilantes en ambos campos pulmonares. La radiografía de tórax era normal. En el electrocardiograma de ingreso se observaba ritmo sinusal, intervalo PR 0,20 s, intervalo QT corregido normal, bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior y alteraciones difusas de la repolarización con presencia de ondas T negativas desde V1 a V5.

El primer día de su ingreso se inició tratamiento con diltiazem (240 mg), nifedipina (30 mg), mononitrato de isosorbida (120 mg), ácido acetilsalicílico (100 mg), espironolactona (25 mg), altizide (15 mg) y beclometasona inhalada. En el segundo día de hospitalización se añadió 10 mg/día de mianserina.

En el electrocardiograma practicado 10 horas después del tratamiento con mianserina se evidenció una prolongación marcada del intervalo QT corregido (0.60 s) y las alteraciones de repolarización se hicieron más marcadas (Fig. 1). El hemograma, proteinograma y perfil bioquímico eran normales. El estudio ecocardiográfico fue normal. Tras retirar la mianserina el electrocardiograma fue similar al de ingreso, normalizándose el intervalo QT corregido. La paciente se mantuvo asintomática desde su ingreso sin volver a presentar crisis de angina.

La mianserina es un antidepresivo tetracíclico. Carece de la cadena lateralresponsable de la actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos. Bloquea receptores alfa presinápticos, es antagonista de receptores de serotonina y bloqueante de los receptores H1 histamínicos. Su vida media plasmática es bifásica, con una duración de la fase terminal entre 6 y 40 horas.

La mianserina es muy usada en pacientes mayores y se considera que tiene escasos efectos adversos cardiovasculares (3,4), aunque se han comunicado efectos adversos en pacientes individuales. Con mianserina a dosis terapeúticas se ha descrito hipotensión ortostática, hipertensión, deterioro de la función ventricular izquierda en pacientes mayores (6) y la aparición de bradicardia sintomática (7); efectos que desaparecieron al suspender el tratamiento. En pacientes con sobredosis de mianserina se ha reportado bloqueo auriculoventricular completo y fibrilación ventricular recurrente (8). Sin embargo, en la bibliografía no hemos encontrado trabajos que refieran prolongación del intervalo QT inducida por mianserina.

En nuestra paciente constatamos un alargamiento del intervalo QTc 10 horas después de haber administrado mianserina, lo que sugiere que este fármaco fue la causa más probable de prolongación del QTc, normalizándose el electrocardiograma tras suspender el tratamiento.

La aparición de este efecto, con una dosis (10 mg) inferior a la dosis de inicio más recomendada (30-40 mg/día), nos lleva a pensar que la prolongación del QTc en esta paciente podría depender de variables como la susceptibilidad individual, sexo (9), edad o genéticas y de la enfermedad cardiaca concomitante.

Las alteraciones de repolarización generalizadas presentes en la figura 1 pensamos que son secundarias al uso del fármaco ya que estas alteraciones tras el uso de fármacos antidepresivos está suficientemente descrita (10).

En nuestro caso, el tiempo transcurrido desde la última crisis de angina hasta la prolongación del QTc (40 horas), la ausencia de clínica durante su ingreso y el tener documentados electrocardiogramas anteriores con angor sin prolongaciones del QT nos hace pensar que la prolongación del intervalo QTc estuvo relacionada con el uso de mianserina, aunque la enfermedad coronaria constituyera una circunstancia agravante.

En conclusión, aunque los efectos cardiotóxicos de la mianserina son inferiores a los de los antidepresivos tricíclicos, debería usarse con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

R. J. Hidalgo Urbano, E. Díaz Infante, A. Recio Mayoral, F. López Rincón¹, J. Gutiérrez de la Peña¹,
J. M. Cruz Fernández

Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
¹Unidad de Cardiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras, Cádiz

1. Crouch MA, Limon L, Cassano AT. Clinical relevance and management of drug-related QT interval prolongation. Pharmacotherapy. 2003; 23: 881-908.

2. Fermini B, Fossa AA. The impact of drug-induced QT interval prolongation on drug discovery and development. Nat Rev Drug Discov. 2003; 2 (6): 439-47.

3. Johnson A, Giuffre RM, O’Malley K. ECG changes in pediatric patients on tricyclic antidepressants, desipramine, and imipramine. Can J Psychiat 1996; 41: 102-106.

4. Leionen E, Koponen H, Lepola U. Serum mianserin and ageing. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 18: 833-845.

5. Hourdebaigt-Larrusse P, Perchet H. Mianserin in acute cardiopathies. 27 cases recorded in a medical intensive care unit. Ann Cardiol Angeiol 1985; 34: 637-641.

6. Moller M, Thayssen P, Kragh-Sorensen P, Pedersen OL, Kristensen CB, Bjerre M, Benjaminsen S, Gram LF: Mianserin: cardiovascular effects in elderly patients. Psychopharmacology 1983; 80 (2): 174-177.

7. Carcone B, Vial T, Chaillet N, Descotes J. Symptomatic bradycardia caused by mianserin at therapeutic doses. Hum Exp Toxicol 1991; 10 (5): 383-384.

8. Haefeli WE, Schoenenberger RA, Scholer A. Recurrent ventricular fibrillation in mianserin intoxication. Br Med J 1991; 302: 415-416.

9. Makkar RR, Fromm BS, Steinman RT, Meissner MD, Lehmann MH. Female gender as a risk factor for torsades de pointes associated with cardiovascular drugs. JAMA 1993; 270 (21): 2590-2597.

10. Fisch C. Electrocardiografía. En: Braunwald E, editor. Tratado de Cardiología 5ª edición. MacGraw Hill Interamericana, 1999; 150.