Cartas al Director

Artritis pseudoséptica

Sr. Director:

En un paciente con artritis reumatoide (AR) que presenta una inflamación articular aguda, sea mono o poliarticular, se deben considerar como posibilidades diagnósticas más comunes la artritis séptica (AS), la artritis microcristalina o la exacerbación de la propia AR. El examen del líquido sinovial suele ser de gran ayuda para establecer dicha diferenciación, ya que si contiene más de 50.000 leucocitos/mm3 probablemente estamos ante el primero de los supuestos (1). No obstante, como en el caso que exponemos, no siempre un líquido sinovial de aspecto purulento y con un alto contenido de leucocitos tiene una causa infecciosa, circunstancia que determina su clasificación como "pseudoséptico".

Un varón de 32 años consultó por fiebre, dolor e impotencia funcional en ambas rodillas, predominantemente en la izquierda, de 24 horas de evolución. Seis años antes fue diagnosticado de AR seronegativa y desde hacía un año recibía tratamiento con prednisona (5 mg/48 horas) y metotrexato (7,5 mg semanales). En la exploración destacaba una temperatura de 40 ºC, signos de inflamación aguda en ambas rodillas y de sinovitis crónica en articulaciones carpometacarpianas. La analítica mostraba: velocidad de eritrosedimentación 44 mm/h, proteína C reactiva 145 mg/L, leucocitos 3,4 x 10⁹/L y hemoglobina 13,2 g/dL. Resultaron negativas las siguientes determinaciones: anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, HLA-B27 y serologías víricas (hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana). Se realizó una artrocentesis de la rodilla izquierda, obteniéndose un líquido purulento con 131.600 leucocitos/mm3 (95% neutrófilos), glucosa 25 g/L, ausencia de cristales y negatividad de la tinción de Gram. Con la sospecha inicial de AS se instauró tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona. Las características del líquido sinovial de la rodilla derecha eran las siguientes: aspecto serohemático, 13.050 leucocitos/mm3 (99% neutrófilos), sin cristales ni gérmenes en la tinción de Gram. Los hemocultivos y cultivos del líquido sinovial fueron estériles. El paciente presentó fiebre elevada diaria a pesar del tratamiento antibiótico, suspendiéndose al quinto día y administrándose 3 pulsos de 1g. de metilprednisolona durante 3 días, con desaparición inmediata de la fiebre y de los signos inflamatorios articulares. Con posterioridad, se pautó metotrexato 15 mg semanales y prednisona 50 mg diarios en pauta descendente hasta su supresión. Al cabo de un año el paciente se mantiene asintomático.

El término artritis pseudoséptica (APS) se emplea para designar aquella artritis que mimetiza a la AS tanto en las características del líquido sinovial como en su expresividad clínica (1). En la AR, el diagnóstico diferencial entre ambas entidades cobra especial relevancia, ya que estos pacientes tienen una mayor predisposición para padecer AS y, por otro lado, las características clínicas de la infección articular se pueden ver modificadas por el tratamiento antiinflamatorio de la enfermedad reumática (2). En un sujeto con AR que desarrolla una artritis aguda se procederá al tratamiento antibiótico empírico en espera de los resultados microbiológicos y de la evolución, debido a la morbimortalidad significativa que comporta la AS (3). Los cultivos de líquido sinovial serán positivos en casi todas las AS no gonocócicas, a menos que el paciente haya tomado antibióticos. En caso contrario, el aspecto purulento de un líquido sinovial se puede deber a un exceso de leucocitos de causa inflamatoria u ocasionalmente a un alto contenido lipídico (cristales de colesterol), circunstancias ambas que se han descrito asociadas a la AR (4). En un estudio se encontraron cifras de leucocitos >50.000/mm3 en el liquido sinovial del 70% (35/50) de AS, 13% (16/126) de artritis gotosas, 10% (6/62) de artropatías por depósito de pirofosfato cálcico y 4% (5/124) de AR (5). En otra serie de 328 pacientes con AR a los que se practicó una artrocentesis, se observaron 6 casos de APS (1,8%) y 4 (1,2%) de AS (6). Los pacientes con AR que reciben glucocorticoides y que han modificado sus dosis podrían tener una mayor predisposición para desarrollar APS (7), si bien son precisamente estos fármacos, administrados por vía sistémica o intraarticular, los que resuelven con rapidez el proceso.

Además de la AR y de las artritis microcristalinas se han descrito casos de APS en otros padecimientos inflamatorios o tumorales como la artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, artritis reactiva, artritis psoriásica, sinovitis transitoria de cadera, drepanocitosis, hemartrosis, artropatía neuropática, sinovitis vellonodular, sinovitis por cuerpo extraño, amiloidosis de los dializados y carcinoma metastásico (8).

S. Bielsa-Martín, J. M. Porcel-Pérez

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida

 

1. Ho G Jr. Pseudoseptic arthritis. R I Med 1994; 77: 7-9.

2. García-Lechuz J, Bouza E. Complicaciones infecciosas de la artritis reumatoide. Rev Clin Esp 2000; 200 (Monog. 1): 5 9-63.

3. Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002; 61: 493-8.

4. Garton MJ, Gordon PM, Rennie JAN. Pseudosepsis in rheumatoid arthritis due to cellular and lipid abnormalities in synovial fluid. Br J Rheumatol 1992; 31: 625-6.

5. Krey PR, Bailen DA. Synovial fluid leukocytosis. A study of extremes. Am J Med 1979; 67: 436-42.

6. Singleton JD, Sterling SG, Nordstrom DM. Pseudoseptic arthritis complicating rheumatoid arthritis: a report of six cases. J Rheumatol 1991; 18: 1319-22.

7. Satoh M, Ajmani AK. Acute exacerbation mimicking pseusoseptic arthritis in rheumatoid arthritis could be caused by abrupt discontinuation of glucocorticoid. J Rheumatol 1993; 20: 1441-2.

8. Ho G Jr. Septic arthritis. En: Klippel JH, Crofford LJ, Stone JH, Weyland CM, editors. Primer on the Rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 2001: 259-64.