Cartas al Director

Fístula enterocutánea espontánea como única manifestación de recidiva en la enfermedad de Crohn

Sr. Director:

Hemos leído con gran atención la excelente revisión publicada recientemente en su revista sobre el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC) fistulizante (1). Nos ha parecido interesante presentar nuestra experiencia con un caso de fístula enterocutánea espontánea en un paciente sin otros síntomas de actividad de enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque la formación de fístulas en la EC es un hecho bien conocido, éstas aparecen casi invariablemente después de la cirugía. La aparición de una fístula de forma espontánea y, en un paciente aparentemente en remisión, constituye un hecho excepcional. Se trata de un paciente varón de 32 años, diagnosticado de enfermedad de Crohn 11 años antes, que acude a la consulta por notar en la última semana la aparición de una sobreelevación dolorosa de color rojo infraumbilical. No refería alteraciones del ritmo intestinal (1-2 deposiciones diarias de características normales), fiebre ni pérdida de peso. En la evolución de su enfermedad sólo destacaba un absceso perianal en 1992. En la exploración física presentaba buen estado general y la temperatura axilar era de 37,5 ºC. A 5 cm por debajo del ombligo se objetivó una lesión sobreelevada, eritematosa, caliente, de límites cartográficos y algo fluctuante. No se palpaban masas abdominales. En los análisis de sangre se encontró una discreta leucocitosis (11 x 10³/mL) con predominio de neutrófilos (75%) y elevación de reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular 45 mm/h, proteína C reactiva 2,9 mg/dl y fibrinógeno 658 mg/dl. Los valores de hemoglobina y hematocrito fueron normales. En la TAC abdominal realizada se visualizaba en línea media infraumbilical la existencia de gas y gastrografín en tejido celular subcutáneo, anterior a la pared muscular abdominal. Estos hallazgos eran compatibles con fístula enterocutánea. En la colonoscopia se confirmó la presencia de orificio fistuloso a 20 cm del margen anal y con la mucosa adyacente ulcerada.

El proceso inflamatorio transmural de la EC predispone a la formación de fístulas, que pueden complicar la evolución de esta entidad en un porcentaje que oscila entre el 20 y el 40% (2). Esta elevada incidencia ha llevado a denominar la forma "fistulizante" de la EC como un subtipo específico de enfermedad. De todas las fístulas descritas, las enterocutáneas son poco frecuentes, apareciendo en un porcentaje de casos cercano al 3% (3), dependiendo de las series consultadas. Estas fístulas aparecen casi invariablemente después de la cirugía, desembocando en el lugar de incisión o de anastomosis. La presentación de las mismas de forma espontánea, en ausencia del antecedente quirúrgico, es mucho más infrecuente (4). En una serie de 1.500 pacientes con EC fistulizante, sólo se observaron 4 fístulas de este tipo (5). Por otro lado, la presencia de una fístula enterocutánea en un paciente aparentemente en remisión (índice de actividad de EC menor de 150) es excepcional. Se ha realizado una revisión bibliográfica hasta enero de 2003, utilizando el motor de búsqueda PubMed y empleando las palabras clave "Crohn's disease", "enterocutaneous fistula o fistulae" y no hemos encontrado ningún caso similar al descrito. Como comentan en su artículo Peñate y cols. (1), el manejo de la forma fistulizante de la EC continúa siendo controvertido en la actualidad. Sólo han demostrado alguna eficacia el metronidazol y el ciprofloxacino entre los antibacterianos (6), mientras que en el grupo de fármacos inmunosupresores, la 6-mercaptopurina, la azatioprina y la ciclosporina A (7) han ofrecido diversos grados de efectividad. Por el momento, el único fármaco que ha presentado resultados esperanzadores en un ensayo clínico controlado con placebo ha sido el infliximab (8), aunque la experiencia clínica es escasa y, probablemente se necesitan más estudios para recomendar su uso de forma generalizada en la forma fistulizante de la EC.

C. Mirete Ferrer, J. C. Blázquez Encinar, E. Ornia Rodríguez¹, L. de Teresa Parreño

Servicio de Medicina Interna. ¹Sección de Digestivo. Hospital de San Vicente. San Vicente del Raspeig. Alicante

 

1. Peñate M, Cruz-Santamaría M, Mendoza JL, Peña AS, Díaz-Rubio M, García-Paredes J. Optimización en el tratamiento de formas complicadas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn fistulizante. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 37-45.

2. Gisbert JP, Gomollón F, Maté J, Pajares JM. Tratamiento farmacológico de las fístulas en la enfermedad de Crohn. Med Clin (Barc) 2001; 116: 664-671.

3. Maconi G, Parente F, Porro GB. Hydrogen peroxide enhanced ultrasound-fistulography in the assesment of enterocutaneous fistulas complicating Crohn's disease. Gut 1999; 45: 874-878.

4. Veloso FT, Cardoso V, Fraga J, Carvalho J, Diass LM. Spontaneous umbilical fistula in Crohn's disease. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 197-200.

5. Lichtenstein GR. Treatment of fistulizing Crohn's disease. Gastroenterology 2000; 119: 1132-1147.

6. Solomon M, McLeod R, O'Connor B, Steinhart A, Greenberg G, Cohen Z. Combination ciprofloxacin and metronidazole in severe perianal Crohn´s disease. Can J Gastroenterol 1993; 7: 571-573.

7. García-Planella E, Domenech E, Cabré E, Bernal MI, Gassull MA. Ciclosporina A intravenosa en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa refractaria al tratamiento convencional. Med Clin (Barc) 2002; 119: 610-612.

8. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn´s disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398-1405.