Cartas al Director

Enfermedad celiaca en paciente con criterios Roma II de síndrome de intestino irritable

Sr. Director:

El síndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno que con más frecuencia se ve en la práctica clínica en las consultas de Gastroenterología y también supone un volumen importante de pacientes en Atención Primaria. Es un cuadro crónico complejo que se enmarca dentro del grupo de los trastornos funcionales digestivos y se caracteriza por la presencia de dolor abdominal bajo asociado a cambios en el ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) en ausencia de causas morfológicas, metabólicas o infecciosas que justifiquen los síntomas (1, 2). Se han tratado de definir unos criterios clínicos que sirvan para establecer el diagnóstico de SII y evitar la utilización innecesaria de pruebas diagnósticas; los aceptados actualmente con este fin son los criterios Roma-II (3). Sin embargo, algunos pacientes que cumplen criterios clínicos de SII pueden presentar una enfermedad celiaca clínica o subclínica (4). Ante esto surge la cuestión de hasta que punto se debe profundizar en el diagnóstico en pacientes que cumplan criterios clínicos de SII. Se ha realizado una revisión bibliográfica en MEDLINE (1996-2002; palabras clave: irritable bowel syndrome, celiac disease, Rome II criteria). Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de SII con patrón de predominio diarrea en la que finalmente se diagnosticó una enfermedad celiaca.

Mujer de 28 años diagnosticada de dermatitis seborreica sin otros antecedentes de interés, estudiada por distensión abdominal y dolor en hipogastrio de tipo retortijón de más de un año de evolución que mejoraba parcialmente con la expulsión de gas y deposiciones líquidas después de las comidas, sin productos patológicos. Historia menstrual normal. No fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso ni otros síntomas de alarma.

En el hemograma se observó una hemoglobina de 11,8 g/dL, hematocrito de 36,5%, y VCM de 77 fL, siendo el resto normal; la VSG fue de 21 mm a la primera hora;los estudios de coagulación fueron normales; glucosa, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, sodio, potasio, cloro, LDH, proteínas totales y albúmina dentro de los rangosde referencia; el hierro fue de 31 µg/dL, la ferritina de 2,6 ng/mL y latransferrina de 252 mg/dL. PCR, orosomucoide, curva de lactosa y hormonas tiroideas normales; coprocultivo normal; huevos y parásitos en heces negativos.

Se realizó ileocolonoscopia hasta 25 cm de íleon terminal que resultó normal. Las biopsias en íleon fueron normales y en colon se objetivaron cambios crónicos e inespecíficos. Se realizó asimismo un estudio baritado gastro-intestinal que fue normal. La paciente cumplía criterios clínicos Roma-II de SII de predominio diarrea y fue tratada con fibra y loperamida. Fue reevaluada a las 4 semanas y ante la mejoría solo parcial de los síntomas y la discreta anemia ferropénica se solicitaron anticuerpos antigliadina, antireticulina y antiendomisio, resultando estos últimos positivos con título 1:80 (inmunofluorescencia indirecta). Se realizó también una endoscopia alta con biposias intestinales en las que se objetivó atrofia vellositaria total y marcado infiltrado linfoplasmocitario en lámina propia.

Con el diagnóstico de enfermedad celiaca del adulto se instauró dieta sin gluten y hierro oral. La evolución fue favorable, sin nuevos episodios de dolor abdominal y con normalización del ritmo intestinal y la anemia.El estudio nutricional resultó normal y en el último control analítico se obtuvieron los siguientes valores: hemoglobina 13.8 g/dL, hematocrito 40%, hierro 38 mg/dL, transferrina 309 mg/dL y ferritina 38.7 ng/mL.

El diagnóstico del SII se basa fundamentalmente en el cumplimiento de los criterios de sintomatología Roma II, que son los actualmente vigentes (3). Sin embargo, para algunos autores la aplicación exclusiva de estos criterios puede resultar excesivamente restrictiva en la práctica clínica (5). Por ello, la tendencia actual centra la estrategia diagnóstica en la conjunción de los siguientes aspectos: a) cumplimiento de los síntomas según los criterios Roma-I o Roma-II; b) examen físico normal; c) ausencia de alteraciones en estudios coste-efectivos que incluyen sigmoidoscopia o colonoscopia, pruebas rutinarias de laboratorio y estudio de heces; d) inicio de un tratamiento sintomático con reevaluación después de algunas semanas (1, 6, 7). Sin embargo, hay dos tipos de trastornos que están recibiendo mucha atención en los últimos años porque que pueden presentarse con los mismos síntomas y signos que el SII: la enfermedad celiaca y el sobrecrecimiento bacteriano (1). La enfermedad celiaca puede cursar con una gran variedad de síntomas insidiosos como diarrea, distensión y dolor abdominal (8) si bien algunos pacientes pueden presentar algún síntoma de alarma como pérdida de peso, anemia o marcadores bioquímicos de malabsorción. En nuestra paciente se observó una ligera anemia microcítica, pero este hecho podía ser achacable al hecho de ser mujer en edad fértil; además, se debe tener presenta que el SII es más prevalente en mujeres jóvenes (9). Así pues, la enfermedad celiaca puede simular un SII o exacerbar uno preexistente y, de ese modo, no ser diagnosticada en aquellos pacientes que presenten todos los criterios diagnósticos de SII. En algunos estudios se recomienda la inclusión de anticuerpos específicos de enfermedad celiaca en la batería diagnóstica de todos los pacientes con criterios de SII estudiados en atención especializada (10). Sin ambargo, nosotros creemos de acuerdo con otros autores (6) que solo se deberían realizar estos estudios en el subgrupo de pacientes con predominio de diarrea, pero no de forma rutinaria en todos los pacientes con SII por el hecho de tratar de excluir otra enfermedad.

C. Ciriza de los Ríos, L. García Menéndez¹, A. Díez Hernández²,
J. A. Carneros Martín, S. Dajil

Servicios de Gastroenterología, ¹Análisis Clínicos y de ²Endocrinología.
Hospital del Bierzo. León

 

1. Olden KW. Diagnosis of irritable bowel syndrome.Gastroenterology 2002; 122: 1701-14.

2. Drossman DA, Whitehead WE, Camillieri M. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997; 112: 2120-37.

3. Thompson WG, Longsteth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Mueller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: Drossman DA, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, Corazziari E, eds. Rome II: Functional Gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment. 2nd ed. McLean, VA: Degnon Associates, Inc., 2000: 351-432.

4. Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO, Schulzke JD. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1229-38.

5. Boyce PM, Koloski NA, Talley NJ. Irritable bowel syndrome according to varying diagnostic criteria: are the new Rome II criteria unnecessarily restrictive for research and practice? Am J Gastroenterol 2000; 95: 3176-83.

6. Drossman DA. Irritable bowel syndrome: how far do you go in the workup? Gastroenterology 2001; 121: 1512-15.

7. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997; 112: 2118-9.

8. Green PHR, Stavropoulos SN, Panagi SG, Goldstein SL, Mc Mahon DJ, Absan H, Neugut AI. Characteristic of adult celiac disease in the USA: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2001; 96: 126-31.

9. Sandler R. Epidemiology of irritable bowel syndrome in the United States. Gastroenterology 1990; 99: 409-15.

10. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A, Ward AM, McAlindon ME, Lobo AJ. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling Rome II criteria referred to secondary care. The Lancet 2001; 358: 1504-8.