Cartas al Director

Encefalomielitis aguda diseminada secundaria a vacuna antigripal

Sr. Director:

La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD), es un proceso inflamatorio, desmielizante focal o multifocal de la sustancia blanca, tanto del encéfalo como de la médula espinal, de curso agudo o subagudo, de resolución gradual, con base autoinmune, generalmente de presentación monofásica y de etiología diversa, no siempre clara, que suele manifestarse tras un proceso infeccioso, vírico o bacteriano, enfermedades del colágeno o tras vacunaciones (1). La EMAD afecta fundamentalmente la sustancia blanca supra e infratentorial y medular, si bien puede estar también comprometida la sustancia gris y núcleos de la base (2) y es más frecuente en la infancia (1).

Presentamos el caso de un paciente con EMAD que debutó con un cuadro de malestar general.

Varón de 54 años, agricultor, que acudió al servicio de urgencias por malestar general, sensación de inestabilidad, náuseas, miodesopsias, diplopia y sensación distérmica de 5 días de evolución, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, vacunación antigripal 3 semanas antes del inicio del cuadro (A/ Moscow/10/99, A/ New Caldonia/20/99 y /Beijing/184/93). El paciente refería haber estado en contacto con sulfato de cobre, días antes, lo que hizo pensar en una posible intoxicación por dicha sustancia tóxica, descartada posteriormente por niveles de cupremia normal en sangre y cuadro evolutivo no compatible. Dado de alta del servicio de urgencia, cuatro días más tarde, ingresa por persistencia del cuadro. A las 72 horas comienza con dificultad de la marcha por pérdida de fuerza de carácter progresivo y ascendente, hasta llegar a ser una tetraparesia de predominio crural, sin afectación de los músculos respiratorios, y parestesias en ambas extremidades inferiores junto con sensación de opresión en región de la columna dorso-lumbar con problemas para el inicio de la micción y la defecación que requirieron sondaje vesical y enemas de limpieza.

En la exploración física presenta ataxia de la marcha, hiperreflexia difusa con un nivel sensitivo de hasta D3-D4, nistagmus con diplopía, sin otros datos patológicos.

En los estudios complementarios rutinarios, el hemograma era normal salvo velocidad de sedimentación globular de 31, fibrinógeno de 439 mg/dl. La bioquímica objetivó una glucosa de 189 mg/dl, GPT de 86 Ul/l; hormonas tiroideas, vitaminas B₁₂ y ácido fólico normales. Las serologías a lúes, Brucella, Borrelia, Salmonella y frente al virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativas. La radiografía de tórax, el electrocardiograma, electroencefalograma y marcadores tumorales (alfafetoproteína, CEA, CA-12,5, CA-19,9) fueron normales. El Líquido cefalorraquídeo mostró 51 cél/mm³ de predominio linfocitario, con hiperproteinorraquia, glucorraquia normal y estéril; estudios inmunológico negativos y ausencia de bandas oligoclonales. La TC cerebral fue normal. La RM cerebral y de médula espinal (Fig. 1) mostró una hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2 e hipointensidad en secuencias T1 que afectaba de forma multifocal al SNC, sobre todo, a la sustancia blanca a nivel del troncoencéfalo y de la médula cervical.

Se instauró tratamiento por vía intravenosa con megadosis de esteroides, 1 gramo de 6-metil-prednisolona al día durante 3 días, y pauta decreciente posterior, con mejoría gradual de su sintomatología.

Tanto la evolución clínica, como la normalidad o negatividad de los estudios analíticos, los datos del LCR, las imágenes de la RMN cerebral y medular, la respuesta al tratamiento y la evolución clínica hicieron que se diagnosticara al paciente de encefalomielitis aguda diseminada, probablemente desencadenada por la vacuna de la gripe recibida pocos días antes del inicio del cuadro.

Un año y medio después, el paciente presenta una exploración neurológica dentro de la normalidad excepto piramidalismo difuso predominantemente en miembros inferiores.

La EMAD, como enfermedad inflamatoria, desmielizante y postinfecciosa, suele aparecer en la fase tardía de evolución de un proceso infeccioso vírico o postvacunal (3). En nuestro paciente, la EMAD apareció 15-20 días después de ser sometido a la vacunación frente la gripe, por lo que se atribuyó a un caso postvacunal. Se trata de una patología rara, más frecuente en la edad pediátrica, a diferencia de la esclerosis múltiple, también inflamatoria y desmielinizante, pero más frecuente en la edad adulta (1).

El cuadro clínico inicial puede ser muy variado y con una sintomatología abigarrada, presentando desde síntomas de infección aguda, sobre todo en la fase inicial de la enfermedad, como fiebre, vómitos, cefalea, en ocasiones con signos meníngeos, hasta un trastorno neurológico focal o multifocal como alteraciones del nivel de conciencia, déficit motores, parálisis de pares craneales, crisis convulsivas y sintomatología vertiginosa, que se va instaurando en horas-días, como en el caso de nuestro paciente (4,5). El diagnóstico de la EMAD viene dado por la presentación clínica e imágenes de lesiones multifocales de la RMN cerebral y medular o un diagnóstico retrospectivo por exclusión, como en el caso presentado (4). En el tratamiento se utilizan corticoides a altas dosis con pauta descendente posterior y en algunos trabajos hablan del beneficio de las inmunoglobulinas vía intravenosa y la plasmaféresis (6,7). En nuestro paciente se constató una recuperación espectacular del cuadro con el empleo de glucocorticoides durante un mes a dosis de 1 gramo cada 24 horas por vía intravenosa en los tres primeros días y reducción lenta para evitar las recaídas que se suelen dar al cabo de 2-3 semanas del inicio del cuadro (4). El pronóstico varía desde formas autolimitadas hasta importantes deterioros neurológicos persistentes. Aunque las imágenes que ofrece la RMN cerebral y medular son de gran valor, hay que tener en cuenta que las lesiones no son patognomónicas de esta enfermedad (7), por lo que hay que pensar en otras enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, que en su forma aguda es difícil diferenciarlo, ya que las imágenes de la RMN de ambas enfermedades pueden ser indistinguibles, si bien en la EMAD son escasas y con buena correlación clínica, como sucede en nuestro paciente (8). En la EMAD, el comienzo es súbito, suele afectar más niveles del SNC de forma simultanea que en la esclerosis múltiple, siendo la lesión de la médula la más constante. En la EMAD, el curso es monosintomático, con un 90% de recuperación sin secuelas y la edad de presentación es más temprana y con frecuencia se asocia a enfermedades intercurrentes. En la EMAD, el LCR presenta una hipercelularidad de predominio linfocitario, con glucosa y proteínas generalmente normales. Con respecto a la RMN, en la EMAD se observan lesiones desmielinizantes extensas de predominio cerebral, en el mismo estadio evolutivo, con correlación directa con la sintomatología y una desaparición paralela a la mejoría clínica. Por el contrario, en la esclerosis múltiple se aprecian lesiones más asimétricas en distintos estadios evolutivos con regresión generalmente incompleta, sin correlación constante de la sintomatología clínica y con aparición de nuevas lesiones en estudios seriados.

En nuestro caso se tuvieron en cuenta otros posibles diagnósticos diferenciales:

-Fiebre por metales pesados: cuadro clínico descartado por la evolución clínica y niveles de cobre en sangre normales.

-Tumores, descartándose una carcinomatosis meníngea o procesos expansivos cerebrales por la clínica y por las técnicas de neuroimagen como el scanner (TAC) y resonancia magnética cerebrales.

-Procesos infecciosos: descartados por la negatividad de las serologías y la resolución del cuadro con la administración exclusiva de corticoides.

-Procesos carenciales: por la normalidad de la vitamina B12 y el ácido fólico.

-Polirradiculoneuritis como el síndrome de Guillain Barré, que fue descartado porque en ese cuadro no suele haber alteraciones sensitivas tan marcadas ni alteraciones esfinterianas al inicio del cuadro, como en nuestro paciente.

La sintomatología clínica, las lesiones características troncoencefálicas y de la médula espinal en la RMN, su desaparición coincidente con la mejoría clínica y el antecedente de la vacunación antigripal en días previos al inicio del cuadro clínico, hicieron sospechar del diagnóstico de la EMAD desencadenada por la vacuna, a pesar de que las complicaciones sistémicas de la vacunación son infrecuentes (9), y las neurológicas excepcionales (10).

En conclusión, ante un cuadro clínico sugestivo de EMAD y unos exámenes complementarios compatibles, hay que considerar que las vacunas, en este caso la antigripal, pueden estar implicadas en la génesis de la EMAD e iniciar el tratamiento con corticoides lo más precoz posible.

M. J. Garea García-Malvar, J. A. Moche Loeri¹, P. Bachiller Luque², C. Fernández Gómez³

Servicio de Neurología. Neurofisiología clínica¹. Medicina Interna².
Atención Primaria³. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid

 

1. Hirano Y. Acute disseminated encephalomyilitis. Nipón Rinsho 1994; 52: 2965-70.

2. Campistol J. Encefalomielitis aguda diseminada. An Esp Pediatr 1999; 130: 213-6.

3. Murthy JM. MRI in acute disseminated encephalomyelitis following Semple antirabies vaccine. Neuroradiology 1998; 40: 420-3.

4. Aml Apak R. Acute disseminated encephalomyelitis in chilhood: report of 10 cases. J Child Neurol 1999; 14: 198-201.

5. NishimuraA, Fuchigami T, Izumi H, et al. A case of early-onset acute disseminated encephalomyelitis. No To Hattatsu 1997; 29: 396-400.

6. Sahlas DJ, Miller SP, Guerin M, Veilleux M, Francis G. Treatment of acute disseminated encephalomyelitis with intravenous immunoglobulin. Neurology 2000; 54: 1370-72.

7. Rovira Cañellas A. Nuevas aplicaciones diagnósticas de la resonancia magnética en neurología. Med Clin ( Barc ) 2002; 118: 741-44.

8. Poser CM. Magnetic resonance imaging in asymtomatic disseminated vasculomyelinopathy. J Neurol Sci 1989; 94: 69-77.

9. Bernard Valles M, Núñez Mateos JC, Castillo Soria O, González Manjavacas MC, García Serna B. Reacciones adversas con distintos tipos de vacuna antigripal. Med Clin (Barc) 1996; 1061 (1): 11-4.

10. Blanco A, López Domínguez JM, Casado JL, Díaz C. Meningoencefalitis: una complicación inusual de la vacuna antigripal. Med Clin (Barc) 1999; 112: 597.