Cartas al Director

Colitis linfocitaria inducida por carbamacepina

Sr. Director:

La carbamacepina es un fármaco utilizado con frecuencia en diversos trastornos como la epilepsia generalizada y parcial, neuralgia del trigémino, trastorno bipolar e hipercinesia paroxística entre otros. Los efectos secundarios más frecuentes son los que afectan al sistema nervioso; los efectos gastrointestinales se presentan en un 0-9% de los casos, y habitualmente son de carácter leve, cediendo con el tiempo, por lo que no suele ser necesaria la suspensión del fármaco (1). Describimos el caso de un paciente que desarrolló un cuadro de diarrea crónica secundaria a colitis linfocitaria (CL) durante el tratamiento con carbamacepina y que remitió tras la retirada del fármaco.

Presentamos el caso de un varón de 54 años que ingresa con cuadro de diarrea de tres meses de evolución. En sus antecedentes personales destacaba el diagnóstico de epilepsia generalizada primaria desde la infancia. El paciente cuatro meses antes del ingreso estaba en tratamiento con ácido valproico (500 mg/8 hs) y topiramato (100 mg/12 hs) desde hacía dos años. Debido al mal control de la epilepsia se inició tratamiento con carbamacepina en pauta ascendente hasta 200 mg/8 hs en sustitución del topiramato. La epilepsia mejoró pero a las seis semanas del comienzo de la carbamacepina el paciente inicia cuadro de diarrea con 5-7 deposiciones diarias líquidas, acompañadas de retortijón, sin moco, sangre o pus; lo que motiva su ingreso. A su llegada al hospital no tenía fiebre y refería haber perdido 5 kg de peso. En la exploración el abdomen era blando, depresible, con aumento de ruidos hidroaéreos, sin masas ni megalias y no doloroso a la palpación. El resto de la exploración física era normal. En sus antecedentes familiares no había historia de enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal o poliposis y no había sido tratado con ningún otro fármaco.

Los estudios analíticos realizados: hemograma, VSG, bioquímica general con hormonas tiroideas, coagulación, metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico y prueba de D-xilosa fueron normales y no se encontraron datos de malabsorción. Los niveles séricos de carbamacepina y ácido valproico eran de 7,16 mg/l (6-12) y 55,60 mg/l (50-100) respectivamente. Las serologías para bacterias, parásitos entéricos y virus fueron negativas. El enema opaco y tránsito gastrointestinal resultaron normales y el examen parasitológico y cultivo de heces fueron negativos. En la colonoscopia se observaron hemorroides internas de primer grado, sin otros datos. Se obtuvieron biopsias a varios niveles; en el estudio de la biopsia del colon se observó un aumento de células inflamatorias crónicas a nivel de la lámina propia a expensas de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas que también producían infiltración de estructuras glandulares, observándose un incremento de linfocitos intraepiteliales. La carbamacepina fue sustituida por gabapentina (400 mg/8 hs) desapareciendo la diarrea a los siete días. El paciente fue dado de alta y ante la recurrencia de las crisis, a los veinte días, reinició por su cuenta tratamiento con carbamacepina reapareciendo la diarrea tras dos dosis de 200mg, desapareciendo la misma tras la nueva retirada del fármaco. Actualmente la epilepsia está bien controlada con la asociación de ácido valproico y oxcarbacepina.

La colitis linfocitaria es un síndrome clínico-patológico infrecuente caracterizado por diarrea crónica acuosa, cambios inflamatorios difusos en la mucosa colónica, a pesar de la normalidad en las exploraciones radiológicas y endoscópicas, y alteraciones microscópicas consistentes en aumento del número de linfocitos intraepiteliales (2). La etiología de la CL es desconocida, aunque se ha sugerido un origen autioinmune basándose en datos inmunopatológicos que indican activación crónica de linfocitos T contra antígenos expresados en las células epiteliales (3) y en la asociación con otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, hipo- hipertiroidismo, anemia perniciosa, fibrosis pulmonar idiopática, púrpura trombocitopénica idiopática, alopecia areata y diabetes melitus juvenil). El cuadro suele comenzar en la sexta década de la vida, afecta por igual a ambos sexos y aunque se han utilizado diversos fármacos (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos...) no hay un tratamiento definido. En raras ocasiones se ha descrito la CL asociada a fármacos como "Ciclo 3 Fort" (flebotónico) (3), ranitidina (4) y ticlopidina (5). Esta asociación ha sido demostrada en algunos casos al encontrar alteraciones microscópicas en la mucosa colónica y su normalización tras la retirada del fármaco responsable. Además, la reintroducción del fármaco, como en nuestro caso, suele producir la reaparición del cuadro diarreico.

Las complicaciones gastrointestinales durante el tratamiento con carbamacepina se han descrito en el 0-9% de los casos destacando anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento y en raras ocasiones diarrea. En la mayor parte de los casos estas complicaciones son leves y no obligan a suspender el tratamiento (1). Sin embargo, excepcionalmente se ha asociado la carbamacepina a un cuadro de diarrea crónica formando parte de un síndrome de hipersensibilidad (6), asociada a colitis eosinófila (7) o CL (8), como en el caso que presentamos y que nos obligaría a retirar el fármaco.

Con este caso queremos llamar la atención sobre un cuadro poco frecuente, en el que dada la ausencia de hallazgos en los estudios analíticos, radiológicos y endoscópicos conviene tener un alto índice de sospecha para su diagnóstico, debiendo además considerar la posibilidad de que diversos fármacos como la carbamacepina puedan ocasionarlo y que por tanto su suspensión permitirá la resolución del cuadro.

P. Álvarez-Pérez, E. Rubio-Nazábal¹, J. Marey-López¹, S. López-Facal¹, P. Rey del Corral¹

Medicina Familiar y Comunitaria. Ambulatorio La Torre. ¹Servicio de Neurología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña

 

1. Pellock JM. Carbamacepine side-effects in children and adults. Epilepsia 1987; 28 (Supl. 3): S64-70.

2. Lazenby AJ, Yardley JH, Giardiello FM, et al. Limphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to colagenous colitis. Hum Pathol 1989; 20: 18-28.

3. Beaugerie L, Luboinski J, Brousse N, et al. Drug induced lymphocytic colitis. Gut 1994; 35: 426-8.

4. Beaugerie L, Patey N, Brosse N. Ranitidine, diarrhoea, and lymphocytic colitis. Gut 1995; 37: 708-11.

5. Martínez Avilés P, Gisbert Moya C, Berbegal Serra J, et al. Colitis linfocitaria inducida por ticlopidina. Med Clin (Barc) 1996; 106: 317.

6. Eland IA, Dofferhoff AS, Vink R, et al. Colitis may be part of the antiepileptic drug hipersensibility syndrome. Epilepsia 1999; 40: 1780-3.

7. Anttila VJ, Valtonen M. Carbamazepine-induced eosinophilic colitis. Epilepsia 1992; 33: 119-21.

8. Mahajan L, Wyllie R, Goldblum J. Lymphocytic colitis in a pediatric patient: a possible adverse reaction to carbamazepine. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2126-7